No todos los pacientes con tricotilomanía tienen tricofagia, de la misma manera que no todos los pacientes con tricofagia tendrán tricobezoar. Los bezoares pueden presentarse con dolor abdominal, náuseas, vómitos, saciedad temprana, pérdida de peso, obstrucción intestinal, úlcera con sangrado o perforación. El signo de presentación clínica más común es la palpación de una masa en el epigastrio así lo refiere Salinas F et al. ⁵⁾ en su artículo de revisión. La paciente referida presentaba desde hace siete años tricotilomanía, acompañada de tricofagia que evolucionó a la formación de un tricobezoar, sin síntomas digestivos ni molestias para la alimentación. La familia refirió que la niña se alimentaba sin dificultad y con buen apetito.

Según Castrillón Peña EL et al. ⁶ la presencia de un cuerpo extraño en el tubo digestivo nunca es una circunstancia banal y su gravedad potencial debe ser justamente ponderada, en especial si el bezoar tiene capacidad lesiva, o por sus características, pueden aparecer complicaciones inherentes al cuerpo extraño en sí mismo, o a las maniobras para su extracción, la escolar referida no presentó complicaciones al momento del diagnóstico. No obstante fue hospitalizada, admitida en el servicio de cirugía pediátrica para tratamiento quirúrgico por las dimensiones del tricobezoar.

De acuerdo con Soria Alcívar M et al. ¹ todos los casos presentan síndrome anémico con pérdida de peso, masa abdominal y áreas de alopecia, las cuales son evidencia presumible de tricobezoar. La escolar en cuestión no presentaba anemia ni pérdida de peso, en relación con las áreas de alopecia no fueron observadas durante la etapa evaluada, pero la mamá refirió en años anteriores haber notado zonas de alopecia occipital, a pesar que la niña negaba el hábito de tricotilomanía.

Yautibug Sagñay TS et al. ⁷⁾ refieren que si los pacientes son evaluados de forma adecuada en todos se encuentra algún tipo de alteración psiquiátrica que puede variar desde la ansiedad crónica hasta el retardo mental. El pico de edad de comienzo de los síntomas es en el segundo decenio de la vida. El diagnóstico es un reto, ya que el paciente niega u oculta la información sobre tricofagia. La paciente referida comenzó al segundo año de vida y en la evaluación psicológica mostró inteligencia y conducta normal, con excelentes resultados académicos, no se constataron conflictos familiares a señalar, ni antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Negaba la práctica del hábito de tricofagia, no había historia de tenencia de animales u otra fuente para el consumo de pelo. Durante el seguimiento por parte de la especialidad de Psiquiatría, se logró entablar una comunicación efectiva con la paciente y sus familiares.

La tricofagia exige un tratamiento psiquiátrico adecuado, de lo contrario no son infrecuentes las recidivas del tricobezoar (20 % de los casos). ⁴ La paciente en la actualidad continúa bajo vigilancia por parte de Psiquiatría Infantil.

De acuerdo con las complicaciones del tricobezoar según Salinas F et al. ⁵ se debe mantener este diagnóstico presente para evitar llegar a la gravedad de esta enfermedad, en pacientes con trastornos psiquiátricos subyacentes, el caso que se describe presentaba riesgo de complicaciones a corto plazo pues a pesar que se encontraba asintomática, las dimensiones del tricobezoar extraído en una paciente de nueve años constituían un peligro elevado de oclusión, isquemia y perforación intestinal.

Al representar las complicaciones Guzmán Rojas P et al. ⁸⁾ plantean que las perforaciones debido a la presencia de un tricobezoar se presentan en el intestino delgado o en la pared gástrica; muchas veces la irritación mecánica puede ser sólo superficial y no llega al punto de producir la perforación. También se pueden observar úlceras que aparecen en el 10 % de los tricobezoares reportados. Sin embar go, el porcentaje exacto de las perforaciones asociadas a tricobezoares no se ha establecido hasta el momento. Coincide con Elizalde Frez JI, ⁹ que plantean que la úlcera gástrica se asocia en el 10 % de los casos y puede causar anemia crónica.

Según Perzabal Avilez CT et al. ¹⁰⁾ la endoscopia del tracto gastrointestinal superior se considera el estándar de oro para el diagnóstico de bezoares, la tomografía computarizada abdominal es un estudio de imagen preciso, ya que muestra la presencia y la extensión del bezoar; en ella se observa como una tumoración intraluminal, heterogénea con atrapamiento de aire. El sonograma abdominal también puede ser útil. En casos de bezoares pequeños, la endoscopia además de ser diagnóstica puede ser terapéutica. Para el resto, el tratamiento es quirúrgico. En la literatura los casos con resolución laparoscópica son excepcionales. En los casos reportados se ha optado por fragmentar el tricobezoar con tijeras laparoscópicas antes de extraerlo.

En la paciente descrita desde la evaluación inicial se optó por la realización de una endoscopia digestiva superior en la cual se visualizó de manera directa el bezoar, por lo que no fue necesario utilizar otras herramientas diagnósticas. El tratamiento endoscópico no fue posible en el caso presentado, debido a que se trataba del síndrome de Rapunzel donde el tratamiento de elección es la laparotomía.

La extracción quirúrgica, en particular con abordaje laparoscópico, es considerada la conducta de elección en el tratamiento de estos pacientes en relación con su rapidez y eficacia. La primera extracción por vía laparoscópica se realizó en 1998. Aunque todavía está en curso el debate sobre el tratamiento de elección de estos pacientes (abierto versus laparoscópico), en la opinión de Puleo C y Menéndez C, ⁽¹¹ la vía laparoscópica podría ser considerada el abordaje ideal para pacientes afectados por síndrome de Rapunzel debido a sus ventajas tantos estéticas, como de manejo postoperatorio.

El tratamiento puede ser no quirúrgico como lo refiere Yautibug Sagñay TS et al. ⁷⁾ mediante el empleo de enzimas tales como las celulasas vía oral, que consiguen la disolución del bezoar; puede recurrirse al lavado agresivo a través de una sonda o bien a la fragmentación endoscópica combinada o no con inyección enzimática en la masa, esta última es tediosa porque se necesitan muchas sesiones. Los bezoares indisolubles deben ser removidos de forma mecánica, ya sea por endoscopía o por cirugía. Pueden ser fragmentados con litotripsia extracorpórea con onda de choque cuando se trata de bezoares pequeños. En los tricobezoares de tamaño muy grande, se debe remover de manera quirúrgica como el caso descrito.

El tratamiento quirúrgico presenta una baja mortalidad, inferior al cinco por ciento. En casos de síndrome de Rapunzel, se realiza una gastrotomía y si hay compromiso del intestino delgado, múltiples enterotomías; si hay una obstrucción del intestino delgado secundaria a un bezoar, siempre se debe explorar el estómago para descartar un bezoar gástrico que coincide con Bautista Casasnovas A et al. ¹²⁾ que describen que aunque el tratamiento de los bezoares no está estandarizado los tricobezoares son casi siempre subsidiarios de tratamiento quirúrgico.

El tratamiento según Bargas-Ochoa M et al. ¹³ el síndrome de Rapunzel no termina con la remoción quirúrgica del tricobezoar, sino que requiere explorar las causas psicoemocionales subyacentes a la tricotilomanía, se debe considerar la importancia de la consejería a los pacientes y sus familiares sobre los riesgos de recidiva que pueden limitar su recurrencia.