Paciente masculino de 62 años, de piel mestiza, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial esencial sisto-diastólica de varios años de evolución, para la cual tiene tratamiento regular con amlodipino (tableta de 10 mg) una tableta al día, además de hidroclorotiazida (tableta de 25 mg) una tableta al día por vía oral. El día 13 de diciembre de 2022 es intervenido quirúrgicamente de apendicitis gangrenosa, sin complicaciones en el transoperatorio y mediante el uso de anestesia raquídea. Luego de ocho días de operado comienza en sala de cirugía con palpitaciones, dificultad respiratoria, tos seca y dolor torácico localizado en hemitorax izquierdo de carácter punzante que aumentaba de intensidad con el esfuerzo inspiratorio y la tos. Al examen físico del sistema respiratorio se constató taquipnea de 28 respiraciones/minuto, tórax no doloroso a la palpación, murmullo vesicular disminuido en hemitorax izquierdo en el cual se auscultaban estertores crepitantes hacia la base. A la pulsioximertría se observaba SpO2 88 % respirando oxigeno suplementario por tenedor nasal a cuatro litros/minuto. El examen cardiovascular mostró ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no soplos ni roce pericárdico, tensión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca 130 latidos/minuto. No se constataba cianosis distal ni gradiente térmico.

Se solicitaron estudios analíticos que mostraron: hematocrito 0,37 %, leucograma 10x10⁹/L, tiempo de coagulación siete minutos, tiempo de sangrado un minuto, CK-total: 80 u/i, CK-MB: 30 u/i. El electrocardiograma mostró una taquicardia sinusal, patrón electrocardiográfico rsR´, en las derivaciones V1, V2 y V3, tiempo de duración del complejo rsR´ de 120 milisegundos, además de trastornos inespecíficos de la repolarización, evidenciando un bloqueo de rama derecha del haz de His y destacando que las manifestaciones electrocardiográficas que aparecieron con las manifestaciones clínicas y que no se encontraban en el estudio electrocardiográfico realizado antes de la intervención quirúrgica (Figura 1).

Dados los antecedentes de encamamiento y la presentación clínica se pensó a inicios en la posibilidad, ante infrecuente, de un tromboembolismo pulmonar en el posoperatorio mediato de apendicectomía. En este sentido, se solicitó de urgencia ecocardiograma transtorácico doppler y en la evaluación inicial se observó diámetro basal del ventrículo derecho: 43 mm, diámetro medio: 64 mm, relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo mayor que uno, así como el signo de McConell, dado por hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho con preservación apical en la vista de cuatro cámaras. No se encontraron masas en las imágenes bidimensionales (2D) dentro de la aurícula ni ventrículo derecho. Llamó la atención en el eje corto paraesternal derecho a nivel de los músculos papilares la conformación que adoptó el tabique interventricular durante la sístole, rectificándose en medio de esta etapa del ciclo (efecto Bernheim).

Con el estudio doppler a color se observó una gran regurgitación tricuspídea que alcanzaba el techo de la aurícula receptora con nivel de Nyquist de 60 cm/segundo y velocidades mayores de 2,8 m/segundo usando el doppler continuo. La evaluación de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo o TAPSE mostro 13 mm y la fracción de acortamiento del ventrículo derecho 17 %. En la ventana subcostal vista sagital a nivel de la vena cava inferior se observa que su diámetro máximo es 19 mm con índice de colapsabilidad de la misma de 15 % (Figura 2).

Se discutió en colectivo el diagnóstico presuntivo y se tuvo en cuenta la dificultad para realizar otros exámenes más específicos de imagen para descartar un tromboembolismo pulmonar como tomografía axial computarizada (TAC), angio TAC y biomarcadores, se planteó como impresión diagnostica un tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio, por lo cual se trasladó hacia sala de cuidados intensivos polivalente con la consiguiente necesidad de realizar terapia trombolítica sistémica estandarizada con estreptoquinasa (250 000 U por vía intravenosa durante 30 min) y seguir con infusión continua a 100 000 U/hora, valorando los riesgos y beneficios de la misma ya que el paciente se encontraba en el posoperatorio mediato de apendicetomía y al descartar la posibilidad de realización de otras técnicas intervencionistas como la trombo-embolectomía por no estar disponible en el centro.

Luego de someter al paciente al tratamiento trombolítico por 24 horas, la mejoría clínica fue sustancial y las cavidades cardíacas derechas comenzaron a mejorar su rendimiento. La medida en la que inicialmente se evidenció esta evolución fue la TAPSE, incrementándose hasta 21 mm (valor normal) a este tiempo. No hubo cambios significativos con la fracción de acortamiento, que alcanzó cifras de 19 %. Los diámetros se redujeron de manera moderada, llegando a 40 mm basalmente y a 50 mm a nivel medio. El movimiento de la pared mejoró de manera discreta, aumentando el diámetro en un 10 % aproximadamente durante la sístole a nivel medio, pero en la base comenzaba a observarse un movimiento más acentuado, con una mayor cantidad de pared miocárdica involucrada en el desplazamiento. En comparación con la imagen inicial, el tabique interventricular se mostró ligeramente menos rectificado durante la sístole (Figura 3).

Después de ocho días de evolución en sala de cuidados intensivos polivalente y con terapia anticoagulante, el paciente asintomático y con parámetros ecocardiográficos dentro de los límites normales, se trasladó al servicio de Cirugía General donde posteriormente se le concedió el alta hospitalaria.