Enfermedades sistémicas con efectos locales en la cavidad bucal:

Es característico la alta frecuencia de enfermedades sistémicas como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), osteoartritis, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en los adultos mayores. El deterioro del funcionamiento de órganos y tejidos, acompañados de inadecuados estilos de vida, son consecuencias que hacen comunes estos padecimientos en esta etapa. ^5,6

En cuanto a la HTA se atribuye al efecto que provoca la terapia medicamentosa en los adultos mayores, con una posible relación en la aparición de las lesiones bucales. Estos medicamentos favorecen la xerostomía, lo que provoca una mayor vulnerabilidad de la cavidad bucal, incrementando así el riesgo de presentar: caries dental, dificultad en la masticación y la deglución, lengua quemada y disminución en la retención de prótesis.

También son relacionados a los antihipertensivos como: la tiazidas, metildopa, propanol y labetalol, con las lesiones liquenoides y el síndrome de la boca seca; mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos y bloqueadores de canales de calcio, pueden producir alteraciones del gusto, o eritema multiforme por una reacción de hipersensibilidad. ^6,7

Del Perpetuo et al., ⁸ defienden que en los pacientes hipertensos puede existir una mayor probabilidad de presentar enfermedades periapicales, al constatar que la periodontitis apical es la de mayor prevalencia, en un estudio para determinar la frecuencia de enfermedades pulpares o periapicales en 100 pacientes sistémicamente comprometidos, resultado basado también en investigaciones de otros autores.

La DM sobre todo la de tipo 2, se presenta con mayor prevalencia en los adultos mayores, dado a la tendencia de la obesidad y el sobrepeso en este grupo etario, que produce de manera fisiológica, una pérdida de sensibilidad a la insulina y una redistribución de la grasa corporal. ⁹

Los resultados presentados por del Perpetuo et al., ⁸ a su vez confrontados con un estudio de Lima et al., asocian un efecto directo de la DM sobre la integridad de la pulpa dental, la probabilidad de que los pacientes diabéticos tengan una mayor frecuencia de enfermedades periapicales. En el estudio citado, describen la hiperglucemia como un estímulo para la reabsorción ósea, inhibición de la diferenciación osteoblástica y la reducción de recuperación de la médula. Además, demuestran la tendencia de las pulpas dentales en presencia de una diabetes no controlada, a presentar una limitada circulación colateral, respuesta inmune alterada y aumento del riesgo de contraer infección o necrosis pulpar.

Rohani, ¹⁰ plantea en su artículo de investigación, que la DM también propicia otras alteraciones o manifestaciones a largo plazo en el complejo bucal como: caries dental, gingivitis, periodontitis, candidiasis oral, alteración del gusto, ardor en la boca, lengua geográfica, saburra y fisurada, lesiones de la mucosa como liquen plano, úlceras, queilitis angular y actínica, además de mayor susceptibilidad a las infecciones y a la cicatrización defectuosa de las heridas.

Con respecto a la enfermedad periodontal la DM determinada por el nivel de control metabólico y su duración, aumenta tres veces el riesgo, la severidad y la extensión, fundamentalmente en aquellos pacientes con mal control metabólico, seguro debido a una respuesta inflamatoria exagerada en los tejidos periodontales, lo que lleva a la desinserción y pérdida del hueso alveolar en forma temprana y la aparición de bolsas profundas. ^9,11,12

Tanto en la DM como en las enfermedades periodontales, el estrés oxidativo es un elemento fundamental que caracteriza ambas enfermedades. Existe un vínculo en los pacientes con diabetes, que relacionan un mayor nivel de estrés oxidativo en suero, a una mayor incidencia de enfermedades periodontales, debido a una excesiva producción de especies reactivas de oxígeno y una disminución de los mecanismos de defensa antioxidante. Lo planteado con anterioridad fue descrito por Arana et al., ¹³ que, de acuerdo a sus resultados, llegaron a la conclusión de que un peor control metabólico en estos pacientes, ocasionaría mayores niveles de estrés oxidativo salival, lo que provoca un peor estado de salud periodontal.

Otero et al., ¹⁴ atribuyen a la diabetes por la concentración de glucosa y a la anemia ferropénica cuya etiopatogenia puede estar en la afectación que esta deficiencia ocasiona en el epitelio, como uno de los factores predisponentes relacionados con la candidiasis oral, en especial la palatitis candidiásica crónica y la queilitis angular; es una enfermedad frecuente en los adultos mayores, dado que son pacientes más polimedicados y con más enfermedades sistémicas.

Diversos fueron los estudios citados por Roa et al., ¹⁵ en su artículo de revisión, que establecían una clara asociación entre la obesidad y los cambios morfológicos y funcionales en las glándulas salivales, teniendo en la saliva consecuencias en la disminución del flujo y alteraciones en la concentración de ácido siálico, fósforo y actividad de la peroxidasa, que lo relacionan con una mayor incidencia de caries dental, enfermedad periodontal y deficiencia en la higiene bucal. Aunque, en alusión a la caries dental, dada a su causa multifactorial, hubo otros trabajos citados que contradecían esta posible relación.

El proceso inflamatorio podría ser una de las evidencias que demuestran la relación de la obesidad con las enfermedades periodontales, en lo especial con la periodontitis, por mediado res proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas (IL) -6, que son secretados por el tejido adiposo y pertenecen a la patofisiología de ambas enfermedades. Ante la presencia de un estado proinflamatorio crónico, los adipocitos se ven favorecidos en las producciones de IL-1, lo que estimula el aumento de la producción de colagenasas por los fibroblastos, lo que no solo provocaría una destrucción del tejido conectivo periodontal, también se generaría una estimulación a la reabsorción de estructuras óseas periodontales por los osteoclastos. ^16,17

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica y multisistémica de causa autoinmune, que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones sinoviales en el cual se provoca daño al cartílago y destrucción ósea. A nivel bucofacial, es frecuente en estos pacientes encontrarse afectaciones en la articulación temporomandibular (ATM), que se evidencian en la resorción de los cóndilos mandibulares; un mayor deterioro de la higiene bucal, lo que favorece el desarrollo de infecciones y enfermedades periodontales. ^(18,19

De acuerdo a los resultados mostrados por González et al., ¹⁹ en un estudio que pretendía caracterizar las afecciones bucofaciales en 30 pacientes con AR y compararlas con las presentes en 30 pacientes sin la enfermedad; los pacientes con AR presentaron una prevalencia del 100 % de trastornos temporomandibulares (TTM), las ortopantomografías revelaron anormalidades en la cortical ósea, mayor número de erosiones, un aplanamiento de los cóndilos y mayor disminución o colapso del espacio articular. También mostraron en estos pacientes, un mayor deterioro en el estado de dentición, estado periodontal, estado de higiene bucal y en el dolor facial al compararlos con las personas sin AR.

Criado et al., citado por Hernández et al., ²⁰ coinciden con lo argumentado en dicho artículo, en que los TTM en el grupo poblacional de los adultos mayores, se relaciona de manera directa con factores etiológicos como la presencia de enfermedades crónicas degenerativas. También los autores en sus resultados, reflejan como principal manifestación clínica los ruidos articulares y entre estos los chasquidos. Otras manifestaciones encontradas fueron: la desviación mandibular durante la ejecución de los diferentes movimientos, la limitación de la apertura bucal y el dolor muscular.

Influencia de las enfermedades bucales en el agravamiento de las enfermedades sistémicas:

En una revisión sistemática realizada por Solis et al., ²¹ no fueron pocos los trabajos que relacionan a las enfermedades bucodentales como causantes o influyentes en la descompensación de enfermedades sistémicas como: DM, enfermedades cerebrovasculares, respiratorias y reumáticas. En relación a esta última, quedó explícito que, mediante una respuesta inflamatoria local como respuesta a una infección bucal, se provoca un aumento de la producción de citoquinas, que junto a la segregación de lipopolisacáridos, pueden desencadenar el inicio o el desarrollo de enfermedades reumáticas.

Las personas mayores de 60 años constituyen un grupo de alto riesgo, en el cual son más propensos a presentar enfermedades respiratorias causadas por un deterioro en la salud bucal. Como bien se ha planteado con anterioridad, en estos grupos de edades la prevalencia de infecciones periodontales es alta. En presencia de ellas, una alteración en la higiene bucal provoca un aumento en la concentración de microrganismos patógenos en la saliva, los cuales pueden ser aspirados desde la orofaringe al tracto respiratorio inferior y causa infecciones respiratorias o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC). ^22,23

Borrell et al., ²⁴ en su estudio investigativo realizado a 27 pacientes entre 40 y 80 años (14 adultos mayores) con enfermedades respiratorias agudas o crónicas, describieron en sus resultados que todos los pacientes presentaron alguna manifestación de enfermedad periodontal, datos que los llevó a la conclusión sobre una posible relación entre estas dos enfermedades. Sin embargo, Zhou et al., ²⁵ en su estudio de casos y controles de 60 pacientes con EPOC y 60 controles, ponen en duda a los microrganismos periodontales como posibles predictores potenciales de riesgo de EPOC, dado que sus resultados describen la similitud estadística de la presencia de patógenos periodontales y respiratorios en pacientes de ambos grupos.

La periodontitis es un proceso inflamatorio crónico que afecta el control metabólico en los pacientes con DM. Se plantea que la infección periodontal ocasiona un incremento en la resistencia a la insulina por los tejidos, donde se desencadena una respuesta inmunoinflamatoria crónica, en la que intervienen productos finales de glucosilación avanzados (AGE), células fagocíticas y mediadores proinflamatorios; que pueden colaborar con afectaciones en el funcionamiento de células y tejidos, lo que conduce a estados metabólicos más crónicos. ²²

Pietropaoli et al., ²⁶ analizaron la posible relación entre la periodontitis y la HTA no controlada donde demostraron que, en los pacientes hipertensos con enfermedad periodontal, presentaban un peor perfil de presión arterial sistólica (PAS) y una menor efectividad del tratamiento antihipertensivo comparado con pacientes sin padecimiento de periodontitis. También dan a conocer el similar comportamiento de la PAS de los pacientes bajo tratamiento periodontal con los no tratados con buena salud bucal, lo que sugiere como el cuidado de la salud bucal ocasiona un impacto favorable en la HTA con mejores probabilidades de éxito del tratamiento antihipertensivo.

En relación a las enfermedades cerebrovasculares, se ha demostrado que los microorganismos que se relacionan con la periodontitis, ingresan al torrente sanguíneo, causan una respuesta hiperinflamatoria, en donde interactúan con las células y tejidos del organismo; resultado que altera la integridad del endotelio vascular, lo que provoca un aumento de las placas de ateroma y pudiéndolas predisponer a su ruptura; lo cual pueden constituir un riesgo de enfermedades derivadas de la aterosclerosis como el infarto cerebral isquémico aterotrobótico. También se ha manifestado que estos patógenos podrían causar: abscesos cerebrales, infecciones sistémicas, cardíacas y pulmonares. ^(27,28,29

Martínez et al., ³⁰ reflejan la existencia de estudios en pacientes con padecimiento de episodios de isquemias transitorias, donde la periodontitis crónica favorece la aterogénesis, lo que la convierte en un factor de riesgo. La propia investigación de los autores realizada a pacientes entre 40 y 80 años de edad, que evalúa la asociación de la enfermedad periodontal y factores de riesgo aterotrombótico en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), muestra una mayor representación de pacientes con SCA en el grupo de la tercera edad, al coincidir con el de mayor afectación periodontal; datos que evidencian la asociación estadística entre ambas.