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Fundamento:
el dengue es una enfermedad infecciosa muy extendida en varias regiones del planeta.
Objetivo:
caracterizar el comportamiento de algunos parámetros clínicos y de laboratorio de pacientes con sospecha de dengue.
Métodos:
se realizó un estudio analítico longitudinal prospectivo en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Amalia Simoni desde de junio de 2016 a junio de 2017. El universo estuvo compuesto por 151 pacientes de los cuales se seleccionó una muestra de forma probabilística aleatoria simple compuesta por 90 pacientes. Los datos se recogieron en un formulario y se procesaron en una base de datos creada con SPSS v23.
Resultados:
los resultados agrupados en forma de tablas, mostraron predominio de los pacientes del sexo masculino, los síntomas iniciales más frecuentes estuvieron dados por fiebre asociada a cefalea y artralgia.
Conclusiones:
entre los síntomas iniciales encontrados predominaron los pacientes que no presentaron signos de alarma de dengue, la aparición de estos signos se asoció de forma significativa a leucocitosis, hematocrito elevado y trombocitopenia.
Background:
dengue is an infectious disease widespread in several regions of the planet.
Objective:
to characterize the behavior of some clinical and laboratory parameters of patients with suspected dengue.
Methods:
a prospective longitudinal analytical study was carried out at the Amalia Simoni Teaching Surgical Clinical Hospital in the period from June 2016 to June 2017. The universe consisted of 151 patients from which a sample of simple probabilistic form composed of 90 patients was selected randomly. The data was collected in a form and processed in a database created with SPSS v23.
Results:
the results grouped in the form of tables, showed predominance of male patients, the most frequent initial symptoms were due to fever associated with headache and arthralgia.
Conclusions:
among the most frequent initial symptoms, patients with no signs of dengue alarm predominated, the appearance of these signs was significantly associated with leukocytosis, elevated hematocrit and thrombocytopenia.
- DENGUE/epidemiología;
- DENGUE/etiología;
- SIGNOS Y SÍNTOMAS;
- EXÁMENES OBLIGATORIOS;
- TÉCNICAS DE LABORATORIO CLÍNICO.
- DENGUE/epidemiology;
- DENGUE/etiology;
- SIGNS AND SYMPTOMS;
- MANDATORY TESTING;
- CLINICAL LABORATORY TECHNIQUES.
Introducción
El dengue es una enfermedad viral transmitida por artrópodos, a través de un mosquito, vector de la enfermedad, del género Aedes aegypti. El dengue ha evolucionado de una enfermedad esporádica a un importante problema de salud pública con un significativo efecto social y económico debido a mayor extensión geográfica, número de casos y gravedad de la enfermedad. 1
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos uno, dos, tres y cuatro. La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y solo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). En los últimos años se ha convertido en un importante problema de salud pública, hasta el punto de que, en la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad. 2
Las fiebres hemorrágicas virales (FHVs) son un grupo de enfermedades causadas por virus, que provocan trastornos sistémicos fatales, que alcanzan en ocasiones una mortalidad del 90 %. Si bien hay diferencias entre las FHVs, de acuerdo al agente etiológico, tienen en común la respuesta febril, malestar general, coagulopatía y permeabilidad vascular, que culmina en la muerte en muchos casos. 3)
León Ramentol CC et al. 4 señalan que las fiebres hemorrágicas se caracterizan por disminución del número de plaquetas, aumento de la degradación de los productos del fibrinógeno, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activado. Como promedio al quinto día de comenzar la fiebre se manifiesta una marcada leucopenia y viremia. Otro hallazgo radica en el incremento de la alaninaaminotransferasa (ALAT) y de la aspartatoaminotransferasa (ASAT), enzimas que primariamente se deben al daño hepático. El sangramiento es común en este tipo de enfermedades y se debe a una coagulación intravascular diseminada que afecta los factores de coagulación lo que provoca la extravasación masiva de plasma, hipovolemia y shock, fallos de órganos y muerte.
Tanto el dengue con o sin signos de alarma como el dengue grave son causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeño perteneciente al grupo de los arbovirus llamados así por ser virus transmitidos por artrópodos. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clásico. 5
La Organización Mundial de la Salud (OMS) auspicia un estudio internacional llamado: Estudio Dengue Control (DENCO), con el objetivo de encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el seguimiento de los pacientes, con la propuesta de la clasificación binaria de la enfermedad en: dengue con o sin signos de alarma y dengue grave (extravasación de líquidos, hemorragia severa y daño grave de órganos). Los criterios diagnósticos de dengue han sido resumidos por la OMS. 6,7,8
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico indispensables para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente, coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas. 9
Con respecto al dengue, para evaluar la función hepática y renal se utilizan, los niveles de fosfatasa alcalina sérica, urea, creatinina, albúmina, y la concentración de proteínas. La albúmina, urea y creatinina pudieran tener valor predictivo para la gravedad del dengue en los estadios precoces de la enfermedad, pero no para diferenciar el dengue del dengue hemorrágico. 10
La investigación se realizó con el objetivo de caracterizar el comportamiento de algunos parámetros clínicos y de laboratorio de pacientes con sospecha de dengue.
Métodos
Se realizó un estudio analítico longitudinal prospectivo en pacientes con sospecha de dengue en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Amalia Simoni, en el periodo comprendido de junio de 2016 a junio de 2017. El universo estuvo compuesto por 151 pacientes y la muestra, de tipo probabilístico aleatorio simple, quedó conformada por 90 de estos pacientes. El tamaño muestral se calculó con un nivel de seguridad del 95 %, precisión del 3 %, proporción del 5 % y proporción esperada de pérdidas de 15 %.
Se tomó muestra de sangre capilar al ingreso del paciente (inicial) y en casos de no aparecer síntomas de alarma, a los tres días (evolutivo). En los pacientes que presentaron síntomas de alarma antes del tercer día se realizaron los exámenes evolutivos en el momento de su aparición. Para la determinación se utilizaron los siguientes métodos analíticos:
- El conteo global de leucocitos por el método manual por microscopía con ácido acético al 2 % y la cámara contadora de células de Neubauer.
- Hematocrito por el método manual con la técnica del microhematocrito.
- Conteo de plaquetas por el método de Brecher, manual por microscopía con solución reactivo de oxalato de amonio al 0,0703 mol/L y la cámara contadora de células de Neubauer.
Recolección de los datos:
Los datos provenientes de entrevista directa con los pacientes y revisión de historias clínicas se recogieron en un formulario confeccionado a propósito de la investigación y basado en la información teórica revisada. Este formulario, con características computarizables, fue validado por el colectivo docente del Centro de Inmunología y Productos Biológicos.
Procesamiento estadístico:
Se confeccionó base de datos en Statistical Package for Social Sciences (SPSS), Versión 23 que permitió el procesamiento de los mismos mediante técnicas de estadística descriptiva e inferencial. Se emplearon técnicas univariadas consistentes en distribución de frecuencias absolutas y relativas, contraste de proporciones y determinación de la significación del contraste mediante X2 con nivel de confiabilidad de 95 %. Se empleó test de MacNemar para contrastar el cambio en los valores de los biomarcadores. Los resultados se agruparon en tablas para su comprensión.
Resultados
Se pudo observar que la fiebre, cefalea y artralgia estuvieron presentes en 54 pacientes (60,0 %) seguido de la fiebre con cefalea solamente (24,4 %). La fiebre y rash resultó poco frecuente y se observó en un solo paciente (1,1 %). Del total de 90 pacientes, 75 no tuvieron signos de alarma (83,3 %), en 15 aparecieron signos de alarmas (16,7 %) y no hubo dengue grave (Tabla 1).
Al analizar la distribución de pacientes según valores de los leucocitos en la tabla, se observó que los resultados iniciales del leucograma oscilaban entre 4,5 - 11 x 109/L en 63 de los 90 pacientes estudiados para un 70 %, tanto en pacientes sin signos de alarma (55,6 %) como en los que presentaron signos de alarma (14,4 %) (Tabla 2).
En esa tabla además, se encontró modificación significativa del conteo de leucocitos en los pacientes con dengue sin signos de alarma, lo que no se comportó de la misma manera en los que presentaron signos de alarma.
Se pudo apreciar que en 83 pacientes de los 90 objeto de estudio (92,2 %), los valores del hematocrito oscilaron entre 0,37-0,49 al ingreso, esta cifra se modificó significativamente, en 10 pacientes de los que presentaron signos de alarma, que alcanzaron cifras de hematocrito mayor de 0,49 (11,1 %). En los pacientes sin signos de alarma se observó modificación del hematocrito, pero en sentido inverso, con predominio de valores menores de 0,37 (16,7 %) (Tabla 3).
Con respecto a la distribución de pacientes según valores del conteo de plaquetas al ingreso y evolutivo, se observó que 65 de los 75 pacientes sin signos de alarma (72,2 %) presentaron valores en el conteo de plaquetas entre 140-450 x 109/L, mientras que entre los que presentaron signos de alarma predominó el número de pacientes con cifras inferiores a 140 x 109/L, en 10 de los 15, para un 11,1 %. En los pacientes con dengue con signos de alarma no se observó modificación significativa del conteo plaquetario (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El diagnóstico eficiente y preciso del dengue es de esencial importancia en la atención clínica, es decir detección temprana de casos graves, confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades febriles agudas, así como en actividad de vigilancia y el control de brotes. Uno de los principales problemas en el tratamiento adecuado del dengue es la dificultad para distinguir este virus de otras causas de un síndrome febril agudo. El diagnóstico confirmatorio suele establecerse por la presencia de anticuerpos específicos. Sin embargo, dado que los resultados de estas pruebas no están disponibles en los primeros días de la enfermedad, cuando se requieren establecer pautas de manejo, es necesario hallar herramientas clínicas que permitan un diagnóstico adecuado. 11,12,13
Rodríguez Salazar CA et al. 14 muestran leucopenia en el 66,7 % de los pacientes con dengue, a diferencia de otras enfermedades infecciosas, datos con los que no coinciden los resultados obtenidos en la investigación.
Los resultados de las determinaciones obtenidos en la investigación coinciden con el reporte de Htun HL et al. 15 quienes describen en su investigación que, la tendencia a la hemoconcentración (hematocrito>0,40) se presentó en ocho pacientes (63,6 %). Similares resultados refieren Gupta BP et al. 16 y Suwarto S et al. 17
Rojas Jaimes J y Ramos Castillo J, 18 señalan que los análisis de laboratorio constituyen un valioso aporte auxiliar para la clasificación y manejo del paciente. Destacan además que se deben considerar factores de riesgo y diagnósticos diferenciales para el abordaje terapéutico. Estos autores hallan trombocitopenia en el grupo etario comprendido entre 10 y 19 años. La importancia en el estudio de la trombocitopenia es que constituye un signo de alarma, debido a que causa la extravasación de líquido vascular. Los anticuerpos producidos por la viremia se unen a las plaquetas, causando disfunción plaquetaria. 18
Lugo S et al. 19 en su investigación, establecen que el recuento de plaquetas se vio afectado con más frecuencia en el grupo que desarrolló dengue grave, señalan que con las variables que tuvieron significación estadística en el momento del ingreso se efectuó la regresión logística; fueron la hemoconcentración y descenso de plaquetas estadísticamente significativo (p: 0,027), con un odds ratio de 3,3 y los vómitos en menor medida con un odds ratio de 3,2.
Los resultados obtenidos en la investigación coinciden con los mostrados anteriormente, el conteo inicial de plaquetas por debajo de 140 x 109/L se mostró como el pronóstico más importante de la aparición de complicaciones, lo cual se asemeja a lo reportado en la literatura.
Es una realidad en el tratamiento de los pacientes con dengue que no siempre se conoce el antecedente de haber padecido la enfermedad, o se dispone de dosajes de inmunoglobulina G (IgG) para definir este aspecto, motivo por el cual se intentaron determinar factores predictores de gravedad con los elementos disponibles en el momento de la consulta. La elevación del hematocrito y el descenso de plaquetas fueron citados como indicadores tempranos de enfermedad severa en varios estudios revisados, con los que concuerda la investigación. 15,17,20
Mallhi TH et al. 21 reportan que, en su estudio la disminución brusca de plaquetas fue predictora de dengue grave, no así la elevación aislada del hematocrito, cuando se analizaron como variables independientes. Cuando se tomó la combinación de ambas variables, aumento del hematocrito con disminución de plaquetas, como una prueba diagnóstica, fue posible predecir gravedad con alta especificidad. Sin embargo, la ausencia de este factor no permitió descartarla.
También coincide con Frantchez V et al. 22 quienes confirmaron en su estudio que el hematocrito es fundamental en la etapa inicial y crítica, añaden además que es un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma, pero, como ya se explicó, es tardío para el diagnóstico de shock, no se debe esperar para clasificar al paciente como grave. Si bien la trombocitopenia puede estar presente desde la etapa febril, se acentúa en este momento. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría.
Los resultados del estudio también se asemejan a lo encontrado por Céspedes Lesczinsky M et al. 23 cuando reportan que en el recuento de leucocitos y plaquetas los resultados son los que habitualmente se reflejan en esta enfermedad.
Fleitas Mendoza E et al. 24 describen en su investigación que, las cifras de hematocrito promedio al ingreso fueron 0,34±7,9; con valores mínimos y máximos de 0,12 y 0,55. La mediana de recuento de plaquetas al ingreso fue de 58 x 109/L, con valores mínimos y máximos de 12 y 300 x 109/L, respectivamente.
Al analizar de manera general los resultados obtenidos en la investigación se aprecia que coinciden con la mayor parte de la bibliografía consultada, tanto desde el punto de vista clínico como de laboratorio. 25,26
Conclusiones
Entre los síntomas iniciales más frecuentes estuvo la fiebre asociada a cefalea y artralgia, predominaron los pacientes que no presentaron signos de alarma de dengue, la aparición de estos signos se asoció de manera significativa a leucocitosis, tanto en la evaluación inicial como la evolutiva, así como hematocrito elevado y trombocitopenia, con lo que se confirma la utilidad de esas determinaciones para el tratamiento adecuado de los pacientes con sospecha de dengue.
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- » Recibido: 02/12/2019
- » Aceptado: 04/02/2020
- » Publicado : 01/06/2020
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