Se reportó el caso de una paciente femenina, de 13 años, blanca, con previo consentimiento de los padres para que se publique el caso acude a consulta por presentar perfil convexo. La disnagtia comienza desde la dentición temporal y se acentúa en el tiempo, la paciente recibió tratamiento de ortodoncia anterior con aparatología removible (tipo Hawley), acude al servicio por voluntad propia para estudio y tratamiento.

Al examen físico se constató disfunción neuromuscular, disfunción lingual, así como un perfil convexo (Figura 1).

El examen bucal permitió identificar dentición permanente en ambos maxilares. La arcada superior mostró ligero apiñamiento del sector anterior caracterizado por rotación distovestibular de 12, 13 y 22, mesiovestibular de 23, así como mesioversión de 11 y palatoversión de 25. La arcada inferior reveló apiñamiento con rotación distovestibular y distoversión de 42, rotación mesiolingual de 32, mesiovestibular y mesioversión de 33, así como linguoversión de 34 y 47.

Relación molar bilateral de distoclusión de ½ unidad, relación canina bilateral de distoclusión de ½ unidad, resalte incisivo de 6 mm y sobrepase incisivo de 6 mm (2/3 de corona). La línea media superior desviada 2 milímetros a la derecha. Guía anterior no funcional. Mordida cubierta de 24/34 y 25/35.

En el análisis de los modelos de yeso se diagnosticó macrodoncia superior (Índice incisivo superior: 33) y discrepancia hueso diente superior positiva (4,2) e inferior (-1,2) negativa leve.

En la radiografía panorámica se observó la presencia de todos los dientes permanentes incluyendo los folículos de 18, 28, 38 y 48. La radiografía de la muñeca evidenció la fusión de la epífisis con la diáfisis del radio, marcador que indica un año después de su fusión el fin del crecimiento de los maxilares (Figura 2).

En la telerradiografía de perfil se constató una mala relación intermaxilar con el ángulo punto A-Nasión-punto B (ANB) de 5°, retrognatismo mandibular corroborado por el ángulo Silla Turca-Nasión- punto B (SNB) de 75° y una supraposición condilar con un ángulo H de 87^o (Figura 3).

A: Ángulo SNB (formado por los planos S-Na y Na-B): 75^o; B: Ángulo H (formado por la línea H con Pn): 87^o; C: Ángulo ANB (formado por los planos A-Na y Na-B): 5^o.

Las mediciones dentarias aportaron un ángulo inciso-mandibular de 93^o, inciso-maxilar de 111°, ángulo interincisivo de 127°, distancia 6NA de 24 mm y 6NB de 21 mm, lo que sugiere mesialización de primeros molares superiores e inferiores.

La primera etapa del tratamiento, incluyó psicoterapia, mioterapia y avance mandibular con un aparato funcional fijo. En el estudio sólo se muestran los resultados del efecto sobre las estructuras óseas en esta etapa, aunque una de las ventajas del botón de Nance modificado para la propulsión mandibular, es la posibilidad de combinarlo con otras aparatologías (técnicas multibrackets) para lograr efectos dentarios simultáneos.

En la segunda etapa se planificó realizar el control del anclaje, nivelado y alineación de arcadas, finalización y detallado con ajustes oclusales y contención, mediante técnica fija MBT.

Al no disponer de aparatos funcionales fijos se decidió modificar un aparato fijo, el botón de Nance, citado por Otaño, ⁹ con la adición de almohadillas linguales acrílicas que se utilizan en el aparato funcional Neville Bass descrito en los estudios de Bass, ¹⁰ y Luis et al.¹¹ El botón de Nance está compuesto por una sección de acrílico a ubicar en la zona de las rugosidades del paladar y se fija por elementos de alambre de acero inoxidable 0.36 pulgadas a bandas en los primeros molares permanentes. Las almohadillas que se añaden, son dos aditamentos linguales que permiten que el paciente mantenga una posición adelantada de la mandíbula al propiciar una leve presión en la zona de la apófisis alveolar inferior durante el cierre bucal que genera un estímulo de propulsión mandibular. De esta manera se puede aprovechar las potencialidades del elemento propulsor de la mandíbula y la posibilidad de mantener su estímulo de manera sistemática mediante un aparato fijo en la boca (Figura 4).

Procedimientos: se realizó la toma de mordida constructiva según las normas generales definidas por Proffit et al. ⁷ Se confeccionó el aparato en el laboratorio y se realizó su colocación en la paciente con la indicación de instrucciones para su uso y cuidado. Se realizaron chequeos clínicos de manera mensual.

Evolución: al mes de tratamiento la paciente presentó mordida dual y a los ocho meses se comprobó la obtención de buenas relaciones oclusales con la corrección de mordida cubierta entre 24/34 y 25/35, molares en neutroclusión, disminución de resalte de 6 mm a 2,5 mm y una mejoría del perfil (Figura 5).

A los nueve meses de iniciar el tratamiento se realizó otra telerradiografía con el propósito de evaluar los cambios esqueléticos y se obtuvo 2° en el ángulo ANB y 78° en el SNB, lo que refleja el logro de una buena relación de las bases ósea por crecimiento mandibular. El valor de 90^o del ángulo H expresa la normoposición condilar.

Los valores de los ángulos inciso-mandibular (93^o) e inciso-maxilar (111^o), mostraron la no ocurrencia de modificaciones dentarias colaterales a las modificaciones esqueléticas.

Obtenidos estos resultados se inició la segunda etapa con el montaje de la técnica fija para la alineación de las arcadas dentarias, que por realizarse de manera convencional, no se incluyen en el estudio.