Los mecanismos de producción descritos en los pacientes con FH son de alta y baja energía, en el primero se debe a una fuerza de compresión axial con la rodilla en flexión de 90 grados o más, asociado a varo o valgo donde el platillo tibial impacta el cóndilo femoral posterior, la dirección de la línea de fractura depende del grado de flexión de la rodilla en el momento del impacto. Cuando se asocia a fracturas de la rótula es provocada por mecanismos de acción combinados. Por su parte, los de baja energía son observados en pacientes con esqueletos inmaduros o con marcada osteoporosis. ^10,11,12

La radiografía simple es el método imagenológico más disponible entre otras razones por su bajo costo, sin embargo, existe un 25 % de los pacientes que no son diagnosticados en el momento inicial, por lo que se necesita de un alto índice de sospecha por parte del médico tratante y del uso adicional de la TC. ^13,14,15

La clasificación de Letenneur citada por Zhou et al., ¹⁶ es la más empleada a nivel internacional, está basada en la radiografía simple en proyección lateral y valora aspectos entre los que se encuentra, línea de fractura, ligamentos y partes blandas, de allí que es muy importante para el tratamiento y el pronóstico. Se divide en tres tipos, el I: es el más frecuente y se caracteriza por tener la línea de fractura paralela a la cortical posterior del fémur, en ocasiones esta línea se localiza en o muy próxima a las inserciones del ligamento cruzado anterior y colateral lateral. Las fracturas tipo II se caracterizan por ser paralelas a la base del cóndilo posterior y se subdivide en las letras A, B y C, en dependencia de la ubicación según la inserción del ligamento colateral lateral. El tipo III se trata de una fractura oblicua, en la que la línea fracturaria está situada anterior a la cápsula articular, ligamentos cruzado anterior y colateral lateral, tendón poplíteo y la cabeza lateral de los músculos gastrocnemios. Las fracturas tipos I y III por lo general tienen buen pronóstico debido a que conservan la inserción de las partes blandas, que garantizan una adecuada irrigación sanguínea; en contraste con las tipo II, que tienen mayor incidencia de retardo de la consolidación ósea y seudoartrosis (Figura 1).

La clasificación basada en la TAC según Zhou et al., ¹⁶⁾ consiste en trazar dos líneas paralelas a la cortical posterior del fémur y divide el fémur en tres partes denominadas con las letras A (anterior), B (posterior), C (cóndilo). La clasificación tiene en cuenta la línea de fractura en el plano coronal. Por otra parte, las fracturas tipo I dividen el cóndilo femoral en dos partes, las de tipo II, tiene tres y las tipo III se compone de cuatro (Figura 2).

Begaria et al., ¹⁷⁾ proponen un sistema de clasificación basado en la TC, útil para la conducta quirúrgica en cada caso. El sistema describe cuatro tipos, en el 1: la línea de fractura pasa coronal o muy cerca de la zona de unión del cóndilo femoral y la diáfisis femoral, el tamaño del fragmento es mayor a 2,5 centímetros. En el tipo 2, la línea de fractura pasa posterior a la unión del cóndilo femoral y la diáfisis y tiene un tamaño menor a 2,5 centímetros. La tipo 3 son fracturas coronales conminutas del cóndilo femoral, el tipo 4 tiene rasgos especiales, las 4a son anteriores, 4b bicondilares, 4c marginales y 4d son asociadas a fracturas supracondíleas (Figura 3).

La imagen de resonancia magnética (IRM) permite detectar lesiones de partes blandas como las de los ligamentos cruzados, meniscos y las condrales. ^14,18) La FH es una enfermedad provocada por traumas de alta energía, de allí que está asociada a otras lesiones traumáticas, entre las que resaltan: fractura de la tibia, luxación de la rótula y rodilla, fracturas supra e intercondíleas, de la pelvis, diáfisis femoral, lesiones arteriales y fracturas abiertas que son 2,8 veces más frecuentes en relación a las cerradas. ^19,20,21,22

El tratamiento de pacientes con FH puede ser conservador o quirúrgico, en el primer caso está justificado solo para enfermos en los que no se puede realizar la operación y consiste en colocar una inmovilización inguino-pédica en 10 grados de flexión de rodilla. Durante la aplicación de este tratamiento se pueden detectar re-desplazamientos por la acción de los músculos poplíteos, gastrocnemios, lo que su vez desencadena retardo en la consolidación, seudoartrosis y artritis postraumática. ^23,24,25,26

Las modalidades quirúrgicas son las opciones de primera línea en pacientes con FH tanto desplazada o no, los objetivos son la reducción anatómica de la superficie articular, fijación estable y la movilización temprana de la articulación. Durante la intervención quirúrgica la rodilla se debe mantener en flexión para relajar la tracción muscular y permitir la reducción de la fractura. ^27,28,29,30

El abordaje quirúrgico depende de la localización del cóndilo femoral afectado y de la magnitud de la fractura. Los medios de fijación utilizados dependen del tipo de lesión, por lo general en pacientes con fracturas tipo II y III de Letenneur que se localizan cerca de la cortical del cóndilo posterior, se emplean tornillos de 3,5 y 4,5 milímetros. Se deben colocar más de dos tornillos para prevenir la rotación del fragmento. La dirección en la colocación de los tornillos depende del tamaño del fragmento, en los grandes (mayor o igual a 2,5 centímetros) es antero-posterior y en los más pequeños (menor de 2,5 centímetros) de posterior a anterior, además se emplean láminas bloqueadas con muy buenos resultados. ^31,32,33,34

La clasificación propuesta por Begaria et al., ¹⁷⁾ proponen las modalidades de tratamiento a emplear según el tipo de fractura, así como el abordaje a realizar en cada tipo de lesión (Tabla 1).

Tabla 1 Propuesta de tratamiento basada en la clasificación Bagaria et al. ^₍₁₇₎

Estudios recientes, ^35,36,37 plantean la efectividad de la vía artroscópica tanto en la reducción asistida de la FH como en el tratamiento de las lesiones asociadas como las del ligamento cruzado anterior, meniscos y lesiones osteocondrales, esta modalidad se relaciona con un bajo índice de complicaciones, pérdidas mínimas de sangre, tiempo quirúrgico corto, poco daño de partes blandas y excelentes resultados funcionales de la articulación.