La teoría de Florence Nigthingale analizado por Young P et al. ⁴ y Amaro Cano M del C, ⁵ donde se centran que el entorno como cúmulo de todas las comunicaciones e influencias externas que afectan la vida y el desarrollo de un organismo que son capaces de evitar, suprimir o construir a las enfermedades los accidentes o la muerte, aunque jamás mencionó el término entorno en la forma intrínseca, en sus escritos describió con detalles los conceptos de ventilación, calor, luz, dieta, limpieza, ruido todo ellos como componentes de dicho entorno, si bien Florence Nigthingale definió a menudo con precisión los conceptos que manejaba, no esperó en lo específico el medio del paciente al espacio físico, emocionales o sociales al suponer que todos ellos formaban parte del entorno.

En sus escritos es fácil detectar su interés por el medio físico en cuanto a la higiene adecuada que debía existir en los hospitales de Crimea y Gran Bretaña así como en los hogares de los pacientes, creía que para mantener una atención sanitaria adecuada era necesario disponer de un entorno saludable. ⁶

Algunos elementos abordados en la teoría de Florence Nigthingale han influido de manera notable en la formación de los enfermeros profesionales, tales como la importancia de la educación sanitaria para fomentar un entorno agradable, la constante observación de los diversos problemas de salud, el mantenimiento de conductas éticas hacia el paciente, la necesidad de la prestación de servicios a domicilio, la realización de actividades organizativas y de administración, además de la imprescindible investigación científica para el desarrollo de la ciencia. ⁷

En la actualidad, las instituciones hospitalarias y las de la comunidad cuentan con un personal para realizar las tareas relacionadas con el entorno, aunque enfermería no debe desatenderse de ellas.

En 1852 Florence Nightingale con su libro Notas de enfermería citado por Young P et al. ⁸ donde sentaron las bases de la enfermería profesional, al definir cuál era el aporte específico de la enfermería al cuidado de la salud. Al inicio de la segunda mitad del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formación para las enfermeras se inauguró en 1836 en Kaiserswerth, Alemania, a cargo del pastor Theodor Fliedner para la Orden de Diaconizas Protestantes. Por aquel tiempo, otras órdenes religiosas ofrecieron también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna de mención por haberse formado en ella la reformadora de la enfermería británica Florece Nightingale.

Notas sobre Enfermería también tuvo una buena recepción por parte del público general y aún hoy es considerado una introducción clásica a la enfermería. Florence Nightingale dedicó el resto de su vida a promover el establecimiento y el desarrollo de la enfermería como profesión y a organizarla en su forma moderna. En la introducción a la edición inglesa de 1974, Joan Quixley de la Escuela de Enfermería Florence Nightingale subrayó: El libro fue el primero de su tipo en ser escrito. Apareció en una época en la que las más simples reglas de la salud recién comenzaban a conocerse, cuando su temática era de vital importancia para el bienestar y la recuperación de los pacientes, cuando los hospitales estaban plagados de infecciones, cuando las enfermeras aún eran consideradas como personas ignorantes, sin educación alguna. Este libro tiene, inevitablemente, su lugar en la historia de la enfermería, pues fue escrito por la fundadora de la enfermería moderna. ⁽⁹

Además de Notas sobre Enfermería, entre sus libros más populares figuran Notas sobre Hospitales (Notes on Hospitals), que trata sobre la correlación entre las técnicas sanitarias y las instalaciones médicas; y Notas en cuestiones que afectan la Salud, la Eficiencia y la Administración Hospitalaria del Ejército Británico (Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army). ¹⁰

Según Mark Bostridge, uno de los mayores logros de Florence Nightingale fue la introducción de enfermeras entrenadas para el cuidado de enfermos a domicilio en Inglaterra y en Irlanda a partir de 1860. Esto significó que los enfermos pobres podrían acceder a ser cuidados por personal capacitado, en lugar de ser cuidados por otras personas de buena salud, pero también de escasos o nulos recursos como para acceder a una formación adecuada en la materia. Esta innovación es vista como el antecedente del Servicio Nacional de Salud británico, establecido cuarenta años después de su muerte. ¹¹

Su preparación abarcó los conocimientos de filosofía, historia, artes, matemáticas, estadísticas, religión, lo que, acompañado de la inestimable retroalimentación que le proporcionaron sus numerosos viajes, tales como el dominio de diferentes lenguas, la percepción de aspectos relacionados con la política, la economía, los sistemas de gobierno, los conceptos de libertad, las condiciones sociales, la situó en el campo de la lucha por un mundo mejor. ^11,12

El encuentro de Florence Nigthingale y la Enfermería se produjo en 1844, cuando visitó la Escuela de Diaconisas de los esposos Fliedner, en Alemania. Inmediatamente pensó que había recibido el llamado de Dios para este trabajo. La obra de los esposos Fliedner, en Kaiserswerth, hizo tal impresión a Florence Nigthingale, que decide tomar ella misma un curso de enfermera, por quince días, en esa escuela. ¹²

A su regreso a Inglaterra se dedica a visitar e inspeccionar, durante tres años, los hospitales ingleses, recopilando datos de éstos y solicitando información similar, a través de diversos amigos, en diferentes países europeos. Esta faceta de su vida es desconocida para muchos. Sus grandes conocimientos matemáticos y sobre estadísticas le permitieron desarrollar innovaciones de técnicas en el análisis estadístico (como el pilotaje de incidencias de muerte prevenible entre los militares durante la guerra), con lo cual mostró, finalmente, cómo un fenómeno social podía ser medido objetivamente y analizado matemáticamente. ¹³

La innovadora en la recolección, tabulación, interpretación y presentación gráfica de las estadísticas descriptivas; mostró cómo la estadística proporciona un marco de organización para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las prácticas quirúrgicas y médicas. También desarrolló una Fórmula Modelo de Estadística Hospitalaria para que los hospitales recolectaran y generaran datos y estadísticas consistentes. ¹⁴

Florence Nightingale es considerada la fundadora de la enfermería profesional; y también la primera enfermera investigadora. Florence Nightingale comprendió la importancia del método científico. Durante la guerra de Crimea realizó observaciones y registros detallados, y elaboró estadísticas de tasas de mortalidad entre los soldados heridos y enfermos británicos. Demostró que como resultado de sus esfuerzos de enfermería se produjo un brusco descenso en las tasas de mortalidad, del 42 al 2,2 %, en sólo un período de seis meses. ¹⁵

Florence Nightingale usó la estadística para apoyar su argumento en pro de la reforma de los cuidados médicos en los hospitales civiles y militares. En 1874 fue nombrada miembro de honor de la Sociedad Americana de Estadística. Antes, en 1859, había escrito su famoso libro Notes on Nursing, basado en los datos recogidos durante la guerra de Crimea. ¹⁶

Florence Nightingale demostró tener aptitudes para las matemáticas desde sus primeros años, y sobresalió en la materia bajo la tutela de su padre. Llegó a convertirse en una pionera en el uso de representaciones visuales de la información y en gráficos estadísticos. ^17,18

Entre otros utilizó el gráfico circular, cuyo primer desarrollo se debió a William Playfair en 1801, y que aún representaba una forma novedosa de presentar datos. De hecho, ha sido descrita como una verdadera pionera en la representación gráfica de datos estadísticos, y se le atribuye el desarrollo de una forma de gráfico circular hoy conocida como diagrama de área polar, o como diagrama de la rosa de Florence Nightingale, equivalente a un moderno histograma circular, a fin de ilustrar las causas de la mortalidad de los soldados en el hospital militar que dirigía. ¹⁷

Hizo un uso intensivo de este tipo de gráficos en sus informes ante los miembros del parlamento británico y ante funcionarios civiles, con el propósito de demostrar la magnitud del desastre sanitario en la sanidad del ejército durante la guerra de Crimea, y de facilitar la comprensión de los hechos a quienes pudiesen tener dificultades en la comprensión de reportes estadísticos tradicionales. ¹⁸

En sus últimos años realizó un exhaustivo informe estadístico acerca de las condiciones sanitarias en las zonas rurales de la India, y lideró la introducción de mejoras en la atención médica y del servicio de salud pública en ese país. En 1858 y 1859 presionó de manera exitosa por el establecimiento de una Comisión Real para tratar la situación de la India. Dos años después redactó un informe a la comisión, donde completó su propio estudio de 1863. Después de 10 años de reformas sanitarias, en 1873, Nightingale informó que la mortalidad entre los soldados en la India disminuyó de 69 a 19 por cada mil. ¹⁹

En 1859 Nightingale fue elegida como la primera mujer miembro de la Royal Statistical Society y más tarde sería elegida como miembro honorario de la American Statistical Association. ²⁰

Las aportaciones de Florence Nightingale fueron pronto conocidas en los Estados Unidos de América. En la década de 1870, amadrinó a Linda Richards, conocida como la primera Enfermera entrenada de América, y la capacitó para retornar a Estados Unidos con el entrenamiento adecuado y el conocimiento necesario para establecer escuelas de enfermería de alta calidad. ²¹

Linda Richards se convertiría en una gran pionera de la enfermería en Estados Unidos y en Japón. Su sistema para la preparación profesional de enfermeras fue adoptado por varias escuelas americanas, sin embargo sus creencias sobre la importancia en la recogida de datos y en el análisis estadístico de los datos no corrió la misma suerte. ²²

Durante esta época, se pensó que la práctica de la enfermería podría mejorarse mediante la formación de enfermeras cualificadas, y no mediante la investigación. La educación, sin embargo, no era uniforme, de forma que los programas variaban entre una duración de seis semanas y tres años. ²³

La formación superior al currículum básico estaba destinada para aquellos que buscaban responsabilidades de enseñanza en las escuelas de enfermería o en servicios de administración. ²⁴

Suele afirmarse que Florence Nightingale muere rechazando la teoría microbiana de la enfermedad o teoría de los gérmenes. Mark Bostridge, uno de sus biógrafos, rechazó esta afirmación al decir que en realidad ella se opuso a una teoría microbiana conocida como contagionismo, que sostenía que las enfermedades solo podían ser transmitidas por contacto físico. ²⁵

Antes de los experimentos de Louis Pasteury de Joseph Lister, a mediados de los años 60 del siglo XIX, difícilmente alguien podía considerar seriamente la teoría de los gérmenes, e incluso después muchos practicantes médicos no estaban convencidos. Bostridge señaló que a inicios de los años 80, Florence Nightingale escribió un artículo para un libro de texto en el cual abogaba por la toma de estrictas precauciones para eliminar los gérmenes. Dicho trabajo sirvió como inspiración para las enfermeras que actuaron en la Guerra de Secesión Estadounidense. ²⁶

El gobierno de la Unión solicitó su consejo para la organización de la sanidad militar. A pesar de que sus ideas se toparon con el rechazo de la oficialidad, igualmente inspiraron el cuerpo de voluntarios de la Comisión Sanitaria de Estados Unidos. ²⁷

Los autores consideran que los mayores aportes de Florencia Nightingale han sido la influencia notable en la formación de los enfermeros profesionales, tales como la importancia de la educación sanitaria para fomentar un entorno agradable, la constante observación de los diversos problemas de salud, el mantenimiento de conductas éticas hacia el paciente, la necesidad de la prestación de servicios a domicilio, la realización de actividades organizativas y de administración, además de la imprescindible investigación científica para el desarrollo de la ciencia .

La dignificación de la profesión de Enfermería y la formación de enfermeras con alto grado académico y responsabilidad médicas; así como también, los primeros estudios estadísticos hechos en hospitales, mismos que como es conocido en la actualidad son de gran importancia para los estudios clínicos y diagnósticos que elaboran los profesionales de la salud pública. ^28,29

Desarrolló la fórmula de modelo de estadística hospitalaria, para que los hospitales recolectaran estadísticas confiables de natalidad, morbilidad y sus causas; para ello aprovechó sus conocimientos en matemáticas inventando incluso un sistema de logaritmos; base principal del estudio estadístico que sirve para representar numéricamente un fenómeno social, mismo que podía ser medido y analizado, proporcionando un marco de organización para controlar, aprender y con ello mejorar la práctica quirúrgica y hospitalaria. Además de ello, inventó el sistema de representación gráfica de datos denominado el diagrama de Área Polar, muy parecido a la representación gráfica que hoy es conocido como gráfico de pastel.

Florence Nightingale hizo uso de sus conocimientos y experiencias, escribió unos doscientos libros, informes y opúsculos que tuvieron importantes repercusiones en la sanidad militar, la asistencia social, los hospitales civiles, las estadísticas médicas y la asistencia a los enfermos. En los mismos hace continuas referencias a los objetivos de la educación y critican la instrucción que recibían las mujeres de su época.