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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Osteoartritis de la rodilla y lesiones de menisco
Knee osteoarthritis and meniscal lesions
Dr. C. Alejandro Álvarez López; I Dr. Sergio Ricardo Soto-Carrasco. II
I. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.
RESUMEN
Fundamento: los trastornos degenerativos afectan todos los tejidos de la rodilla, entre ellos los meniscos. La forma de presentación en los trastornos degenerativos difiere de las lesiones traumáticas en relación a síntomas, signos y aspectos imaginológicos.
Objetivo: profundizar en los elementos más significativos de los pacientes con meniscos degenerativos.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en un periodo de tres meses (primero de septiembre de 2017 al 30 de noviembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: meniscal tear, knee osteoarthritis and meniscus, meniscal pathology, meniscal damage y degenerative meniscus, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 371 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 46 de ellas de los últimos cinco años y se incluyeron cinco libros.
Desarrollo: se abordaron los factores relacionados con las clasificaciones más empleadas en la actualidad. Se hace referencia a la relación entre artroscopia e imagen de resonancia magnética, así como esta última con la histología. Se describen los elementos clínicos más significativos, así como las modalidades de tratamiento conservador y quirúrgico.
Conclusiones: las lesiones degenerativas del menisco acompañan las de otras estructuras dentro de la articulación, su presentación clínica e imaginológica es diferente a las lesiones traumáticas, así como el tratamiento.
DeCS: OSTEOARTRITIS DE LA RODILLA; MENISCO/lesiones; IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA; ARTROSCOPÍA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
Background: degenerative changes affect all the tissues inside knee joint, including meniscus. Clinical picture, imaging and treatment are different in regards to traumatic lesions.
Objective: to deep about the most important aspects of patients with degenerative meniscal lesions.
Methods: a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was done through the information locator EndNote by using the words meniscal tear, knee osteoarthritis and meniscus, meniscal pathology, meniscal damage and degenerative meniscus, resulting in a total of 371 articles which 50 of them selected for review, 46 of them of the last five years and five books were included.
Development: important aspects related to update classifications systems were pointed out. Relationship between arthroscopy and magnetic resonance imaging and histologic features were described. Clinical picture, conservative and surgical treatment were stated.
Conclusions: meniscal degenerative lesions are associated to other lesions inside the knee joint, clinical picture, imaging and treatment modalities are different compare to traumatic lesions.
DeCS: OSTEOARTHRITIS, KNEE; MENISCUS/injuries; MAGNETIC RESONANCE IMAGING; ARTHROSCOPY; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos degenerativos que afectan la articulación de la rodilla involucran todas las estructuras entre ellas los cartílagos y meniscos. Las lesiones degenerativas del menisco (LDM) se desarrollan de forma lenta y progresiva, tienen por lo general un patrón horizontal y son típicas en pacientes de mediana o mayor edad, según plantean Beaufils PH et al. 1,2 La incidencia de LDM aumenta con la edad y está en concordancia con los cambios degenerativos, que ocurren en el cartílago y tejido sinovial de la articulación. 3-5
Los síntomas y signos propios de las LDM son escasos, sin embargo la estimulación del tejido sinovial por los cambios degenerativos son los responsables del dolor como principal manifestación. Las maniobras de menisco en busca de chasquidos tienen menor especificidad y sensibilidad al compararlas con las lesiones traumáticas agudas, ya que por lo general son lesiones de tipo horizontal, y la presencia de bloqueo o chasquidos pueden ser debido a: cuerpos libres o desprendimiento de cartílagos articulares en forma de flap. 6-8
Debido a lo difícil del diagnóstico clínico, donde concomitan otras enfermedades articulares, los exámenes imaginológicos constituyen un pilar importante, entre los que resalta la ultrasonografìa de alta definición y la imagen de resonancia magnética (IRM), esta última modalidad es considerada como el estándar de oro en la actualidad. La IRM permite detectar esta afección y clasificarla en diferentes grados. Por su parte, la radiografía simple confirma los cambios degenerativos de la articulación, entre los que resalta la presencia de osteofitos. 9-11
Debido a la importancia del tema y la creciente presentación de pacientes con lesiones degenerativas de la rodilla, los autores de esta investigación tienen como objetivo profundizar en los elementos más significativos de los pacientes con meniscos lesionados por trastornos degenerativos.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó en un periodo de tres meses (primero de septiembre de 2017 al 30 de noviembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: meniscal tear, knee osteoarthritis and meniscus, meniscal pathology, meniscal damage y degenerative meniscus, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 371 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 46 de ellas de los últimos cinco años y se incluyeron cinco libros.
Se consideraron estudios de enfermos con artrosis de rodilla asociada a lesión de menisco (LM). Se excluyeron las investigaciones de pacientes con lesiones de menisco en asa de cubo en jóvenes.
DESARROLLO
Las LDM tienen una presentación clínica muy variada, desde la forma asintomática a la sintomática, donde se pueden enmascarar otras lesiones articulares, de allí que la artroscopia como medio diagnóstico y terapéutico, además de la IRM constituyen elementos esenciales para confirmar y tratar de forma adecuada estas lesiones. 12-15
Las lesiones de menisco pueden ser clasificadas en cinco tipos, como se describen a continuación según Boyer T et al. 16
Tipo I: no existe interrupción en la continuidad, el menisco es homogéneo pero pierde su apariencia normal, está aplanado, tiene aspecto grisáceo, escachado y en ocasiones aparenta tener aspecto de cuero con gamuza. La superficie es irregular y el borde interno está deshilachado. A la palpación con el explorador artroscópico tiene una consistencia firme o elástica y algunas veces blanda. No existe desgarro ni inestabilidad, de allí que este tipo de lesión es reportada por algunos autores como meniscitis. 17,18
Tipo II: se caracteriza por el depósito de cristales de calcio en la superficie del menisco y su interior, también esta variedad es conocida como meniscocalcinosis. 19,20
Tipo III: existe desgarro horizontal en el menisco (figura 1). 16
Tipo IV: la presencia de desgarro radial IVa es oblicuo y se origina en el borde interno en las uniones de la zona media y posterior del menisco, se extiende hacia la zona periférica anterior o posterior. Si el desgarro avanza y hay presencia de flap, lo cual es comprobado con el explorador artroscópico, entonces es denominada como una lesión IVb. 21,22
Tipo V: se caracteriza por la presencia de lesiones complejas que no pueden ser descritas con exactitud. Es poco encontrada y se asocia a artrosis severa de la articulación
(figura 2). 23
Raunest J et al. 24 propone una clasificación para las LDM basada en la IRM, que se divide en tres: grado 1: hiperseñal redondeada u ovular de tamaño variable dentro del cuerpo del menisco que no se extiende a la superficie articular; grado 2: desgarro horizontal dentro del cuerpo del menisco que no se extiende a la superficie del menisco ni a la superficie articular; y grado 3: desgarro horizontal que se abre a la superficie articular (figura 3).
La localización más frecuente de las LDM es en el cuerpo del menisco, en el cuerno posterior y zona media. 25-27 La correlación entre artroscopia e IRM es importante, aunque la artroscopia es superior a este examen imaginológico en cuanto a diagnóstico, las lesiones grado uno y dos solo son detectadas por IRM y no a la visión directa, ya que estas no se extienden a la superficie articular o del menisco. Sin embargo, en caso del grado 1 el cirujano con el explorador artroscópico puede sentir la debilidad del tejido meniscal a la palpación. 28-31
El menisco degenerativo desde el punto de vista macroscópico es de aspecto amarillento, con áreas de tejido opacas, lo que es debido a la degeneración mixoide, quiste perimeniscal y calcificaciones. La microscopia muestra: degeneración hialina con eosinofilia acelular, fisuras, lesiones horizontales y degeneración mixoide debido a la colección de sustancia mucoide. 32-35
En un estudio realizado por Hodler J et al. 36 donde se analizó la correlación entre IRM e histología en 179 exámenes de IRM e histología de 20 cadáveres, concluyó que la sensibilidad y especificidad de la IRM en las lesiones de menisco era del 72 % y 80 %. La presencia de áreas de tejido fibroso y mucoide simulan un desgarro de menisco, de allí la razón porque la efectividad de la IRM es del 76 % para el diagnóstico.
El dolor en pacientes con LDM es de origen multifactorial y por lo general responde a otras enfermedades intrarticulares, ya que la LDM por si sola es asintomática en especial en los grados 1 y 2 de la clasificación de Raunest J et al. 23 no así en el grado 3, que puede existir afección de la zona periférica. Las características del dolor están dadas por ser difuso o localizado en la línea articular, por lo general es transitorio, de gran intensidad y se agrava con la marcha o actividades de torsión de la rodilla. 37-40
Los síntomas y signos clásicos de las lesiones de menisco de origen traumático, como bloqueo articular y chasquidos no son encontradas con frecuencia en pacientes con lesión degenerativa. A la exploración física de la articulación se detecta en un 70 % de los pacientes dolor en la línea articular, además de dolor en la inserción anserina de la
rodilla. 41-44
Para el tratamiento de las LDM se emplean métodos conservadores, entre los que resaltan la modificación del estilo de vida, uso de analgésicos y antinflamatorios no esteroideos, además de la terapia física y de rehabilitación, así como la terapia celular. 45,46
El tratamiento quirúrgico mediante la vía artroscópica, está justificada en caso de fallo del tratamiento conservador por un periodo de seis a ocho semanas o la presencia de lesiones tipo IV y V según la clasificación artroscópica de Boyer T et al. 16 La artroscopia permite regularizar el menisco y eliminar las fisuras, que de persistir pueden provocar desgarros de mayor tamaño, la meniscectomía puede ser realizada mediante pinzas artroscópicas, rasuradores, electrocoaguladores y vaporizadores (figura 4). 47-50
CONCLUSIONES
Las lesiones degenerativas que afectan el menisco son muy similares a las del cartílago articular y ambas afecciones se presentan por lo general de forma simultánea. La forma de presentación clínica e imaginológica difieren de las lesiones traumáticas, de allí la importancia de conocer las características propias de esta afección. El tratamiento conservador constituye la primera línea y si existe respuesta nula o limitada está justificada la intervención quirúrgica por la vía artroscópica.
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Recibido: 14 de enero de 2018
Aprobado: 13 de febrero de 2018
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador Auxiliar del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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