Paciente femenina, blanca de 72 años de edad con antecedentes patológicos personales de padecer de úlcera duodenal hace 20 años para lo cual ha llevado tratamiento irregular. Es conducida a cuerpo de guardia de cirugía por presentar dolor difuso en abdomen superior el cual se alivia de manera espontánea acompañado de una deposición abundante como borra de café en horas de la mañana y otra de características similares en horas de la tarde. Presenta además sudoraciones profusas. Refiere pérdida ligera de peso de alrededor de 10 kg en el último mes.

Al examen físico se constatan mucosas húmedas e hipocoloreadas y ligeros edemas de fácil Godet en ambos miembros inferiores y que abarcan hasta el tercio medio de los mismos. Frecuencia cardiaca de 108 latidos por minutos. Tensión arterial de 100/60 mm/Hg. A la auscultación del aparato respiratorio se constata un murmullo vesicular disminuido sin auscultar estertores y una frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto. Abdomen doloroso a la palpación profunda de forma difusa y algo más doloroso en la región del mesogastrio. Se realiza tacto rectal donde se corrobora la presencia de melena al salir el dedo de guante manchado de color oscuro como borra de café.

• Estudios analíticos:

• Hemoglobina: 79 g/l

• Hematocrito: 0,50vol /litro

• Leucocitos totales: 16,8 X 10⁹ l

• Segmentados: 91 %, Linfocitos: 9 %

• Glicemia: 4,35 mmol/l

• Creatinina: 55 mmol/l

• Ácido úrico: 258 mmol/l

• Coagulograma con tiempo de protrombina: normal.

• Relación normalizada internacional (INR): 1.25

• Conteo de plaquetas: 190 X 10 ⁹ l

• Proteínas totales: 53 g/l

• Albumina: 27 g/l

• Globulina: 26 g/l

• Ionograma: normal

• Transaminasa glutámico pirúvica: 12 U.I

• Transaminasa glutámico oxalacética: 30 U.I

• Ganma glutamil transpeptidasa: 30 U.I

• Fosfatasa alcalina: 130 U

• Bilirrubina total: 4 mmol/l

• Bilirrubina directa: 3 mmol/l

• Ultrasonido (UTS) abdominal: no describen alteraciones en órganos intraabdominales. No líquido libre en cavidad.

Con estos resultados se admite en sala de cirugía con una impresión diagnóstica de sangramiento digestivo alto secundario a úlcera duodenal. Se procede a realizar endoscopia del tracto digestivo superior por el servicio de Gastroenterología donde describen:

Duodeno: se explora hasta visualizar la mucosa del bulbo duodenal donde se observa en cara anterior una gran zona ulcerada que ocupa toda la pared anterior con un coágulo adherido en el centro, sin poder avanzar a mayor profundidad por riesgo de sangrado. Luz, pliegues y peristalsis conservadas. El esófago y unión gastro esofágica se describen de manera inicial normales. Se concluye este estudio como una ulcera duodenal Forrest IIb. Se instila epinefrina (1/1000) 10 mililitros en los bordes del coágulo. Se indica triple terapia y se aconseja reevaluar dentro de ocho semanas para buscar posible causa neoformativa.

Se tuvo en cuenta que continuaban descendiendo las cifras de hemoglobina, la paciente se transfundió con 500 ml de glóbulos rojos y 500 ml (dos unidades de plasma fresco). Continua con presencia de melena y ese mismo día en horas de la mañana comienza con signos de hipovolemia por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora. En el acto quirúrgico se halló úlcera de 1 cm de diámetro con coágulos en su interior localizada en cara anterior del duodeno. Se tomaron muestra para biopsia y se realiza sutura y epipoplastia. La paciente se comporta de manera hemodinámica estable durante el trans y postoperatorio. Se traslada a sala donde su evolución es satisfactoria. Hemoglobina postquirúrgica en 79 g/l.

A las 48 horas de operado la paciente se mantiene bien. Se realiza UTS abdominal donde se informa: hígado de tamaño normal, con ligero aumento de la ecogenicidad parenquimatosa. Vesícula biliar, bazo, páncreas, suprarrenales y riñón izquierdo normales. Riñón derecho de tamaño normal, no litiasis ni hidronefrosis, con quiste parenquimatoso en polo superior de 14 mm. No adenopatías intraabdominales, no líquido libre en cavidad, no imagen en falso riñón, no derrame pleural. Vejiga vacía.

Evoluciona de forma favorable y se decide alta médica pasados cinco días de postoperatorio con seguimiento por consulta de patología quirúrgica gastroduodenal.

Descripción macroscópica del especímen recibido: fragmento de tejido irregular que mide 1 x 0,5 x 0,3 cm en sus diámetros mayores, blanco gris que al corte es blanquecino.

Diagnóstico microscópico: úlcera duodenal aguda. Proliferación compacta de glándulas de Brunner en la submucosa; las cuales se encuentran compartimentalizadas por tabiques conectivos. Coloración con técnica de Van Gieson positiva para fibras colágenas de los tabiques fibrosos (figura 1).

Conclusión: Úlcera aguda duodenal. Brunneroma o adenoma de glándulas de Brunner submucoso.

En la actualidad el paciente se encuentra asintomático.