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ARTÍCULOS ORIGINALES
Meniscectomía artroscópica en 100 pacientes
Arthroscopic meniscectomy in 100 patients
Dr. C. Alejandro Álvarez López I; Dr. Sergio Ricardo Soto-Carrasco II; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo III
I. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Doctor en Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.
III. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: las lesiones del menisco en la articulación de la rodilla son una de las enfermedades más frecuentes debido a causas traumáticas y degenerativas, el cuadro clínico se caracteriza por la presencia de síntomas y signos mecánicos y el tratamiento por lo general es quirúrgico por la vía artroscópica que es de gran utilidad.
Objetivo: evaluar la efectividad de la meniscectomía por vía artroscópica en un grupo de pacientes con lesión de menisco.
Métodos: se realizó un estudio cuasi experimental modalidad antes y después, en 100 pacientes operados por meniscectomía mediante la vía artroscópica, la investigación tiene un nivel de evidencia III, recomendación B y fue realizada en el hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey desde febrero de 2013 a enero de 2017. El universo estuvo compuesto por 158 pacientes de los cuales 100 fueron seleccionados para integrar la muestra no probabilística.
Resultados: el promedio de edades fue de 46,95 años, predominó el sexo femenino, la rodilla derecha y el menisco medial. El desgarro de tipo degenerativo se observó en el 50 % de los casos, la plica sinovial se detectó en 41 enfermos y las lesiones de cartílago en 78. El dolor en la línea articular y la maniobra de McMurray presentaron el mayor porcentaje de positividad. La meniscectomía parcial fue el procedimiento quirúrgico más empleado. Se observó significación entre un antes y después al emplear las escalas de WOMET y KOOS abreviada.
Conclusiones: la meniscectomía artroscópica es un procedimiento quirúrgico efectivo en pacientes con lesiones de menisco, tanto de causa degenerativa como traumática.
DeCS: MENISCOS TIBIALES/lesiones; ARTROSCOPÍA; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; ADULTO; ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS NO ALEATORIOS COMO ASUNTO.
ABSTRACT
Background: meniscal lesions of the knee due to degenerative and traumatic causes are common. Patients usually complain of mechanical symptoms and signs. Treatment is usually surgical by arthroscopy because of several advantages.
Objective: the aim of this study was to evaluate the use of arthroscopic meniscectomy in patients with meniscal lesions.
Methods: a quasi experimental study before and after modality with a level of evidence III and recommendation grade B in Manuel Ascunce Domenech hospital in Camaguey city from February 2013 to January 2017 was performed in 158 patients diagnosed with meniscal lesions, but 100 of them were selected as a non-probabilistic sample, based on selected criteria.
Results: average age was 46,95 years. Female sex, right knee and medial meniscus prevailed. Degenerative tears were detected in 50 % of the cases. Synovial plica and cartilage lesions were found in 41 and 78 patients respectively. Joint line tenderness and McMurray test were positive in a huge number of patients. Partial arthroscopic meniscectomy was the common used surgical procedure. There were significant statistical differences between before and after while using WOMET and short KOOS scales.
Conclusions: arthroscopic meniscectomy is an effective surgical procedure in patients with meniscal lesions.
DeCS: MENISCI, TIBIAL/injuries; ARTHROSCOPY; KNEE INJURIES; ADULT; NON-RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del menisco son frecuentes debido a traumas relacionados con la vida diaria, el deporte o como consecuencia de los trastornos degenerativos propios de la edad. Los pacientes con esta enfermedad por lo general refieren dolor en la línea articular asociado a bloqueo articular, crujidos y limitación del movimiento en especial la flexión y extensión máxima. El mecanismo de producción es por lo general de torsión asociado a fuerzas en valgo o varo y compresión axial. 1-3
A la exploración física se detecta inflamación articular de grado variable, dolor a la palpación de la línea articular, limitación del movimiento, así como la atrofia del cuádriceps. Para confirmar el diagnóstico se emplean maniobras como las de McMurray, Appley, Steinmann I y II, y de Merkel, las que son consideradas positivas al referir el enfermo dolor o bloqueo en especial localizado en la línea articular. 4-6 Según Vidriero EM, et al, 7 el chasquido es detectado en el 98 % de los pacientes con lesiones de menisco.
El diagnóstico de esta enfermedad por imágenes es de gran utilidad y destaca el uso de la radiografía simple, ultrasonido articular, e imagen de resonancia magnética que es capaz de reflejar estas lesiones hasta en un 90 % de los pacientes y permite visualizar la configuración de la lesión. 8-10
La artroscopia es un medio diagnóstico terapéutico de gran importancia con una especificidad del 88 %. 11 La meniscectomía por esta vía está justificada en pacientes con lesiones de menisco que no pueden cicatrizar de forma espontánea y la reparación no es posible, de allí que en la actualidad la meniscectomía artroscópica es empleada en el 80 % de las afecciones de esta estructura. 12-14
El objetivo de esta investigación es evaluar la efectividad de la meniscectomía por vía artroscópica en un grupo de pacientes con lesión de menisco.
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuasi experimental modalidad antes y después, en 100 pacientes operados por meniscectomía mediante la vía artroscópica, la investigación tiene un nivel de evidencia III, recomendación B y fue realizada en el hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey desde febrero de 2013 a enero de 2017.
El universo estuvo compuesto por 158 pacientes de los cuales 100 fueron seleccionados para integrar la muestra no probabilística. Los pacientes escogidos reunieron los siguientes criterios de selección, inclusión: tener respuesta limitada o nula al tratamiento conservador por más de ocho semanas, presentar síntomas mecánicos (pérdida del rango de movimiento, chasquido articular diario y bloqueo articular más de dos veces por semana) y un seguimiento mínimo de 12 meses después de realizado el procedimiento artroscópico. Se excluyeron de la investigación los pacientes con lesiones de menisco asociados a fracturas de la rodilla y los operados con anterioridad por otras enfermedades intrarticulares. Se consideró como criterio de salida, los pacientes que abandonaron la investigación.
Todos los enfermos fueron atendidos en la institución por el equipo médico que realiza la cirugía artroscópica y se evaluó: antecedentes, cuadro clínico y estudios analíticos, para corroborar el diagnóstico de lesión de menisco. Por otra parte, los enfermos fueron evaluados por la consulta de Anestesiología y Medicina Interna antes de someterse a la intervención quirúrgica. El ingreso se realizó el día de la cirugía, y al día siguiente fueron dados de alta médica de no existir complicaciones.
Para la evaluación antes y después se aplicaron las escalas de WOMET (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool) citadas por Tong WW, et al, 15 y Sihvonen R, et al, 16 y KOOS(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) citada porDasic Z, et al. 17
Se utilizaron las siguientes medidas para describir la información: distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Se calculó la razón sexo femenino/masculino, rodilla derecha/izquierda y menisco medial/lateral. Media aritmética para variables cuantitativas como edad y escalas de WOMET y KOOS. Presentación tabular o alternativa, representación gráfica para mejorar la visualización y análisis de la información.
Las diferencias antes y después se analizaron mediante la prueba t de Student para comparar medias entre muestras pareadas en caso de variables cuantitativas. Se consideró significativo todo valor menor a p<0,05. Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0.
Los resultados se mostraron en una tabla y tres gráficos.
RESULTADOS
El promedio de edades general de los 100 pacientes fue de 46,95 años, en el sexo masculino fue de 43,29 y en el femenino de 49,60. La razón sexo femenino-masculino fue de 1,38 a 1; rodilla derecha-izquierda de 1,22 a 1; menisco medial-lateral de 1,04 a 1. En cuanto al tipo de desgarro, el degenerativo se observó en el 50 % de los enfermos, seguido del flap en 18, radial 17, asa de cubo en ocho y longitudinal en siete. La zona central fue la más afectada en 70 pacientes, seguido del cuerno posterior en 22 y cuerno anterior en ocho. De los 100 pacientes, 41 presentaron plica sinovial asociada, así como 78 con lesiones de cartílagos desglosada de la siguiente manera: 13 grados II, 23 grados III y 42 con grado IV (tabla 1).
Los síntomas y signos se comportaron de la siguiente manera: dolor en la línea articular 97 %, bloqueo articular 60 %, inflamación y limitación del movimiento articular 86 %, sensación de inestabilidad 64 % y atrofia de cuádriceps 54 %.
En relación a las maniobras específicas positivas, para detectar las lesiones de menisco, el comportamiento fue el siguiente: McMurray 81 %, Appley 70 %, Steinmann I 62 %, Steinmann II 61 % y Merkel 57 %. Predominó la meniscectomía parcial en 69 pacientes y la subtotal fue llevada a cabo en 31 enfermos.
La puntuación promedio de la escala WOMET inicial antes de la intervención quirúrgica fue de 1407 y a los 12 meses fue de 247 puntos, se comprobó la existencia de significación (p=0,000) entre el valor inicial y todos los momentos evaluativos (gráfico 1).
Se mostró el comportamiento de la escala WOMET por las tres secciones que la conforman y se detectó significación (p=0,000) entre un antes y un después en todos los casos (gráfico 2).
La escala KOOS abreviada mostró significación (p=0,000) entre la evaluación inicial y los diferentes momentos evaluativos. Solo cuatro pacientes presentaron complicaciones, de ellas la hemartrosis se observó en el 50 % (dos pacientes), la limitación del movimiento articular y el dolor en los portales artroscópicos en un paciente cada uno para un 25 % (gráfico 3).
DISCUSIÓN
La mayor incidencia en la investigación fue del sexo femenino debido a que son incluidos los pacientes con trastornos degenerativos y la mujer presenta mayor predisposición a este padecimiento por tener menor superficie en la articulación que el hombre, el cartílago es más delgado y sufre los efectos hormonales. El hombre tiene mayor predisposición a los traumas de manera general que ocurren en jóvenes, en especial del miembro inferior, se expone a los accidentes y labores de mayor requerimiento físico, de allí que el promedio de edades es menor que el de la mujer. 18-20
En relación al menisco afectado el medial es el más expuesto debido a su menor movilidad en relación al lateral y al realizar el enfermo los movimientos involucrados en la cinemática del traumatismo se lesionan con mayor frecuencia. 21-23
Según Beaufils P, et al, 24 se define como una lesión degenerativa de menisco, la que ocurre en ausencia de trauma de la rodilla en pacientes mayores de 35 años, en la investigación predominó este tipo de lesión en la mitad de los casos debido a que el promedio de edad de los pacientes investigados fue por encima de la referencia de edad planteada por el autor.
Por otra parte, aunque el diagnóstico se fundamentó en el método clínico y artroscópico, la imagen de resonancia magnética en estos casos muestra una señal lineal que termina en la superficie articular. 25-26
Los desgarros de tipo radial, flap, longitudinal y en asa de cubo son observados en pacientes más jóvenes causados por traumas de diferente magnitud. Por su parte el cuerno posterior es el más afectado en lesiones de tipo traumática, no así en las de tipo degenerativas donde predomina la zona central, en cualquiera de los casos ya sea de causa traumática o degenerativa, el cuerno anterior es el menos afectado, de allí que los resultados obtenidos en la investigación coinciden con la bibliografía consultada. 27,28
La presencia de plica sinovial acompaña una gran cantidad de pacientes con enfermedades intrarticulares, entre las que se encuentran las lesiones de menisco, la plica se torna gruesa, inflamada con cierto grado de vascularidad, lo que indica su sección una vez detectada, de manera especial las mediopatelares. 1,29
Por su parte, el proceso degenerativo afecta el cartílago articular y todas las estructuras dentro de la articulación entre ellas el menisco, esta afección provoca la debilidad estructural del menisco y lo predispone a su ruptura bajo la acción de un trauma de baja energía.
El proceso degenerativo se hace más evidente después de los 40 años, de allí la frecuencia de lesiones de cartílago asociadas a las de menisco. 2,30
La presencia de dolor en la línea articular, bloqueo e inflamación están presentes en un 90 % de los enfermos con lesión de menisco, de allí la importancia de interrogar a los pacientes. 3,31
Según Howell R, et al, 32 y Ji C, et al, 33 la maniobra de McMurray es útil en el diagnóstico de pacientes con lesión de menisco. Sin embargo, existen enfermedades que pueden presentar esta maniobra positiva y el paciente no tener una lesión de menisco, como es el caso de las lesiones de cartílago y cuerpos libres intrarticulares. La importancia de utilizar un grupo de maniobras, para corroborar el diagnóstico clínico. La maniobra de McMurray demostró ser la que más especificidad presenta ante lesiones de menisco, lo que está en correspondencia con los resultados de la investigación. 1,2
La meniscectomía parcial es la más empleada, para tratar de conservar la mayor cantidad de tejido del menisco como sea posible, ya que su extracción excesiva provoca aumento de las cargas mecánicas a expensas del cartílago articular y por ende un avance marcado del proceso degenerativo a corto y a largo plazo. 3,34
En el estudio se emplearon dos instrumentos evaluativos, que son reconocidos a nivel internacional por su efectividad en pacientes con lesiones de menisco, estas escalas permitieron la evaluación antes de la cirugía y después en diferentes períodos, donde se obtuvieron valores de significación en todo momento, lo que demostró la efectividad de la meniscectomía por vía artroscópica a los 12 meses. La escala WOMET es un instrumento específico para lesiones de menisco, tanto de origen traumático como degenerativo. Por su parte la escala KOOS es empleada en la literatura para lesiones de menisco, tanto en su forma abreviada o completa. 15-17
La hemartrosis es la complicación más frecuente según plantea Vidriero EM, et al, 7 él que la ha reportado hasta en un 60 % de sus pacientes, dato este muy similar al encontrado en la investigación. La hemartrosis es provocada por el sangramiento proveniente de las áreas periféricas del menisco, el paciente refiere dolor intenso y pérdida del movimiento articular, el tratamiento consiste en la punción de la articulación o en la re-intervención para detener el sangrado, los dos pacientes de la investigación necesitaron de la punción articular con resolución de la hemartrosis. Por otra parte, en los dos pacientes se realizó la meniscectomía subtotal del menisco lateral, estos elementos coinciden con la bibliografía consultada como factores relacionados con esta complicación. 35,36
CONCLUSIONES
La meniscectomía artroscópica es un procedimiento quirúrgico efectivo en pacientes con lesiones de menisco, tanto de causa degenerativa como traumática, al aplicar las escalas de WOMET y KOOS. La incidencia de complicaciones es baja y la hemartrosis es la más frecuente.
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Recibido:11 de abril de 2017
Aprobado: 22 de mayo 2017
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador auxiliar del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey. Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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