Consideraciones de bioseguridad en la realización de la autopsia de casos positivos de COVID-19

Alberto José Piamo-Morales; Daisy Ferrer-Marrero

Consideraciones de bioseguridad en la realizaci�n de la autopsia de casos positivos de COVID-19

Revisión sistemática

Consideraciones de bioseguridad en la realización de la autopsia de casos positivos de COVID-19

Biosafety considerations in the autopsy of positive COVID-19 cases

Alberto José Piamo-Morales ^1* http://orcid.org/0000-0001-6913-4275
Daisy Ferrer-Marrero ² https://orcid.org/0000-0003-3682-9147

¹ Hospital General Dr. José Gregorio Hernández. Departamento de Anatomía Patológica. Amazonas. Venezuela.
² Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán. Departamento de Anatomía Patológica. La Habana, Cuba.

^*Autor para la correspondencia (email): b51amazonas@gmail.com

RESUMEN
Fundamento: la autopsia permitirá dilucidar la patogenia y la correlación clínico-patológica de la infección por SARS-Cov-2, si bien su realización presenta riesgos de contagio, estos pueden ser minimizados al aplicar medidas de bioseguridad recomendadas por instituciones con gran experiencia en el manejo de enfermedades infecciosas.
Objetivo: contribuir a la organización de la evidencia sobre la realización de autopsias de casos COVID-19 bajo niveles óptimos de bioseguridad.
Métodos: se realizó una búsqueda en MEDLINE/PUBMED, se utilizaron las palabras: COVID-19, SARS-Cov-2, autopsia y bioseguridad. Se incluyeron guías y resoluciones de instituciones, series y presentaciones de casos con descripción de los procederes de autopsia. Los criterios de elegibilidad fueron: el país, número de autopsias realizadas, tipo de autopsia (completa o mínimamente invasiva), descripción de las medidas personales de bioseguridad y características del espacio físico de la morgue.
Resultados: se obtuvieron 27 artículos que describen los procedimientos, equipos empleados y condiciones de infraestructura para garantizar la bioseguridad. De ellos, 13 describen la realización de la autopsia en una sala con presión negativa, y en 11 se describe la técnica y las medidas de bioseguridad a utilizar, con el uso de los equipos de protección personal. Se hallaron un total de cuatro documentos normativos o recomendaciones oficiales sobre los procedimientos a seguir para la realización de la autopsia con el mínimo de riesgos. Además de dos artículos que resumen dichas normativas.
Conclusiones: los exámenes post mortem de casos COVID-19 se pueden realizar de manera segura con la aplicación de los equipos de protección personal adecuados.

DeCS: INFECCIONES POR CORONAVIRUS; AUTOPSIA; CONTENCIÓN DE RIESGOS BIOLÓGICOS; REVISIÓN SISTEMÁTICA; EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.

ABSTRACT
Background: the autopsy will allow elucidating the pathogenesis and the clinical-pathological correlation of the infection by SARS-Cov-2, although its performance presents risks of contagion, these can be minimized by applying bio-safety measures recommended by institutions with great experience in the management infectious diseases.
Objective: to contribute to the organization of the evidence on the performance of autopsies of COVID-19 cases under optimal levels of bio-safety.
Methods: a MEDLINE / PUBMED search was performed, using the words: COVID-19, SARS-Cov-2, autopsy and bio-safety. Guidelines and resolutions from institutions, series and case presentations were included with a description of the autopsy procedures. The eligibility criteria were: country, number of autopsies performed, type of autopsy (complete or minimally invasive), description of personal bio-safety measures, and characteristics of the physical space of the morgue.
Results: 27 articles were obtained that describe the procedures, equipment used and infrastructure conditions to guarantee bio-security. Of these, 13 describe the autopsy in a room with negative pressure, and 11 describe the technique and bio-safety measures to be used, using personal protective equipment. A total of four normative documents or official recommendations were found on the procedures to follow to carry out the autopsy with the minimum of risks. In addition to 2 articles that summarize these regulations.
Conclusions: post-mortem examinations of COVID-19 cases can be performed safely with the application of appropriate personal protective equipment.

DeCS: CORONAVIRUS INFECTIONS; AUTOPSY; CONTAINMENT OF BIOHAZARDS; SYSTEMATIC REVIEW; PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT.

Recibido: 28/11/2020
Aprobado: 14/08/2021
Ronda: 1

INTRODUCCIÓN

Desde la notificación de los primeros casos del brote de neumonía producidos por SARS‑CoV‑2 en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, ^(1,2,3) se han producido la publicación de un número reducido de informes de autopsias. La primera autopsia de un paciente con COVID-19 fallecido se aprobó y se realizó el 18 de febrero de 2020. ⁽⁴⁾

Este hecho marcó un precedente ya que, a través de este proceder, se pudieron conocer algunos datos sobre la patogenia de la infección y con ello se puso de manifiesto algo que se sabe hace mucho tiempo, que los exámenes basados en autopsias generan información importante sobre las manifestaciones de la enfermedad, los mecanismos de insuficiencia orgánica y la asociación con la distribución de la infección. ^(5,6,7)

Un ejemplo de reconocimiento de la autopsia como herramienta para entender la pandemia de COVID-19, es el hecho que en el estado federal de Hamburgo, en el norte de Alemania, todas las muertes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR ante o post mortem, han sido sometidas a autopsia. ⁽⁸⁾ Yanqing D y Xiuwu B, ⁽⁹⁾ insisten en la realización de un mayor número de autopsias de COVID-19, para aclarar los cambios patológicos que ocurren y su patogenia, al proporcionar una base científica que contribuya al control y prevención efectivos de la enfermedad.

Contrario a la recomendación inicial del Robert Koch Institute de evitar las autopsias de muertes por COVID-19, ⁽¹⁰⁾ esta institución cambió su recomendación y en la actualidad reconoce los beneficios y el valor de las autopsias en el contexto del control de la pandemia. ⁽⁸⁾ Por su parte el Royal College of Pathologists del Reino Unido ha elaborado un informe muy valioso sobre los procederes para realizar las autopsias en casos de COVID-19; ⁽¹¹⁾ dicho documento también plantea la cuestión de si se debe realizar una autopsia más allá de tomar los hisopos apropiados para excluir o confirmar COVID-19.

La necesidad de crear las condiciones para la realización de la autopsia de forma extendida también se justifica no sólo por la evolución que ha tenido la pandemia, con los rebrotes que se están presentando sino también por las noticias sobre la pronta aplicación de la vacuna contra el COVID-19; ya que de ocurrir eventos adversos que comprometan la vida de los sujetos o que la eficacia del fármaco no sea la óptima y se continúen produciendo nuevas infecciones y por consiguiente muertes, solo la autopsia (completa) podrá arrojar información de gran valor.

Uno de los temores más generalizados y notables para no realizar la autopsia en fallecidos por COVID-19 son los riesgos de contagio al que se expone el personal que las debe realizar, esta revisión sistemática aborda la evidencia de que, con el cumplimiento de un conjunto de normas, el riesgo no es mayor al de cualquier otra infección.

MÉTODOS

Se realizó una revisión sobre los criterios de bioseguridad requeridos para la realización de autopsias de casos positivos de COVID-19, para lo cual se desarrolló una búsqueda en MEDLINE/PUBMED, utilizando las palabras: COVID-19, SARS-Cov-2, autopsia, bioseguridad con varias combinaciones.

Se incluyeron guías, resoluciones de instituciones, series y presentaciones de casos, en los que se realizó autopsia de casos sospechosos y confirmados, con descripción de los procederes de autopsia.

Se consideraron elegibles para la revisión si cumplían con los siguientes criterios: el país, número de autopsias realizadas, tipo de autopsia (completa o mínimamente invasiva), descripción de las medidas personales de bioseguridad (equipo de protección personal) y características del espacio físico de la morgue (condiciones mínimas de la sala y tipo de autopsia).

Los estudios fueron seleccionados de forma manual, es decir, un revisor examinó los títulos y resúmenes para determinar su relevancia, utilizando los criterios de elegibilidad y luego se revisaron los artículos con acceso al texto completo.

RESULTADOS

Desde diciembre de 2019 a agosto de 2020, sólo se han publicado 27 estudios con reportes de resultados de autopsias de casos de COVID-19, los cuales reúnen un total de 326 autopsias llevadas a cabo bajo diferentes modalidades (Tabla 1).

Tabla 1

Sobre los aspectos de bioseguridad se hallaron un total de cuatro documentos normativos o recomendaciones oficiales sobre los procedimientos a seguir para la realización de la autopsia con el mínimo de riesgos.

- Guía (provisional) del World Health Organization (WHO) para la prevención y control de infecciones para el manejo seguro de un cadáver en el contexto de COVID‑19. ⁽³⁵⁾
- Guía (provisional) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para la recolección y envío de muestras post mortem de personas fallecidas con COVID-19 conocido o presunto. ⁽³⁶⁾
- Informe de la reunión sobre COVID-19 de la Royal College of Pathologists. ⁽¹¹⁾
- Declaración de directrices sobre autopsia COVID-19 (enmendada) del comité de autopsia del College of American Pathologists. ⁽³⁷⁾

Además, se hallaron dos artículos que resumen normativas y directrices sobre las técnicas para realizar la autopsia en la Tabla 2: una es la desarrollada por Hanley B et al. ⁽³⁸⁾ que recogen las recomendaciones de la Royal College of Pathologists y la otra es la Guía de práctica de patología forense para casos de muerte relacionados con la enfermedad por coronavirus, ⁽³⁹⁾la cual se basa en la Ley de la República Popular China sobre Prevención y Control de Enfermedades Infecciosas, ⁽⁴⁰⁾ el Reglamento sobre la gestión de la bioseguridad de los laboratorios de microorganismos patógenos,⁽⁴¹⁾ Reglamento sobre la autopsia de pacientes con enfermedades infecciosas o presuntas enfermedades infecciosas, ⁽⁴²⁾ Aviso de directrices para la eliminación de los restos de pacientes con neumonía infectados por el nuevo coronavirus (versión de prueba), ⁽⁴³⁾ y Diagnóstico y tratamiento de la neumonía por nuevo coronavirus (versión sexta de prueba). ⁽⁴⁴⁾

De acuerdo con las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU., las autopsias en casos sospechosos o confirmados de COVID-19 son factibles siempre que se implementen las precauciones de seguridad adecuadas para los casos de enfermedades infecciosas. ⁽⁴⁵⁾

Un aspecto común abordado por los tres documentos es la clasificación del COVID-19, como una infección del grupo de riesgo tres, para lo cual deben emplearse trajes de protección personal estándar e instalaciones con un mínimo de control de ingeniería, es decir, la sala de autopsias de presión negativa (Tabla 2).

Tabla 2

* Resumen de las recomendaciones de la Royal College of Pathologists.
** Guía que resume las normativas chinas: Ley de la República Popular China sobre Prevención y Control de Enfermedades Infecciosas, ⁽⁴⁰⁾ el Reglamento sobre la gestión de la bioseguridad de los laboratorios de microorganismos patógenos, ⁽⁴¹⁾ Reglamento sobre la autopsia de pacientes con enfermedades infecciosas o presuntas enfermedades infecciosas, ⁽⁴²⁾ Aviso de directrices para la eliminación de los restos de pacientes con neumonía infectados por el nuevo coronavirus (versión de prueba), ⁽⁴³⁾ y Diagnóstico y tratamiento de la neumonía por nuevo coronavirus (versión sexta de prueba). ⁽⁴⁴⁾

La WHO específica que las autopsias deben realizarse en una habitación con ventilación adecuada, es decir, al menos ventilación natural con al menos 160 L/s/flujo de aire o salas de presión negativa con al menos 12 cambios de aire por hora y dirección controlada del flujo de aire cuando se usa ventilación mecánica. ⁽⁴⁶⁾ Las superficies ambientales, donde se prepara el cuerpo, deben limpiarse primero con agua y jabón, y después de la limpieza, se debe colocar un desinfectante con una concentración mínima de hipoclorito de sodio (lejía) al 0,1 % (1 000 ppm) o etanol al 70 % en una superficie durante al menos un minuto. ⁽⁴⁷⁾
El Royal College of Pathologists recomienda evitar la necesidad de salir de la zona para buscar elementos adicionales. Por ejemplo, deben estar disponibles recipientes para todas las muestras previstas, incluidos frascos de plástico estériles para tejidos y líquidos frescos y frascos de hemocultivo (aeróbicos y anaeróbicos).

El College of American Pathologists insiste en un número mínimo de personal en la sala de autopsias, exhortando que los observadores/estudiantes no deben participar en autopsias de infectados y contagiosos.

En la guía desarrollada por Mao D et al. ⁽³⁹⁾ reiteran la necesidad de realizar las autopsias en una sala con presión negativa; sin embargo, plantean que si no se dispone de dicha infraestructura, los cadáveres se pueden examinar en una bolsa de seguridad desechable especial, diseñada para el examen post mortem de enfermedades infecciosas, que puede aislar de manera completa el cuerpo infectado de los examinadores y sus alrededores. El examinador, desde el exterior, puede realizar la autopsia del cuerpo en la bolsa transparente utilizando mangas y guantes de seguridad.

Esta misma guía describe aspectos de la desinfección ambiental, que se extiende a las superficies del lugar de trabajo; a los aparatos e instrumental y a la atmósfera de trabajo.

En el caso del lugar de trabajo; se señala que deben aislarse, antes del examen, las áreas contaminadas y semi-contaminadas. Se indica que, durante el examen, se puede rociar un desinfectante que contenga cloro en concentración de 500 mg/L en los pisos, las paredes y los objetos con los que, con frecuencia, se entra en contacto. Al abordar la conducta a seguir después del examen, se recomienda que la sala de autopsias debe rociarse minuciosamente y desinfectarse con un desinfectante que contenga cloro a concentraciones de 1 000 mg/L. Si existe contaminación por secreciones y excrementos del cadáver, la superficie debe cubrirse con materiales higroscópicos y luego desinfectarse con un desinfectante que contenga cloro a concentraciones de 2 000 mg/L.

Además de tener en cuenta las superficies ambientales, se recomiendan procedimientos en relación con los aparatos e instrumental a emplear, considerando también los momentos de antes, durante y después del examen, destacándose que se debe usar un desinfectante que contenga cloro a concentraciones de 500 mg/L para su desinfección. Después del examen, se indica el uso de un desinfectante que contenga cloro a razón de 1 000 mg/L para limpiar y remojar dichos medios durante 30 minutos (o hervir en agua durante 30 minutos), debe emplearse agua corriente para enjuagar tres veces y luego se limpia con un paño para su uso posterior. Se especifica que los teléfonos y los periféricos de la computadora, las cámaras y otros objetos se pueden limpiar con desinfectantes en solución de etanol al 75 %.

Otro elemento considerado en la guía es el aire en la habitación de realización del examen; por lo que se indica que las lámparas de desinfección de rayos ultravioleta se pueden utilizar para la desinfección por irradiación de aire durante una hora. De forma alternativa, se pueden usar aerosoles de capacidad ultrabaja, a saber, peróxido de hidrógeno al 3 %, ácido peroxiacético 5 000 mg/L y desinfectante de dióxido de cloro 500 mg/L (20-30 mL/m). Se señala que las puertas y ventanas deben cerrarse durante la desinfección, seguido de una ventilación completa después de la desinfección.

Con respecto a la toma de muestras la guía desarrollada por Mao D et al. ⁽³⁹⁾ describen que para reducir los riesgos de infección, las muestras deben tomarse de manera directa después de que se abra la cavidad corporal y deben minimizarse los cortes de órganos y tejidos. ⁽⁴⁸⁾

De acuerdo a la experiencia de los estudios que han descrito la realización de autopsias en casos COVID-19 (sospechosos o confirmados) se obtuvo que de los 27 artículos que describen los procedimientos, equipos empleados y condiciones de infraestructura que garantiza los aspectos de bioseguridad, de ellos 13 estudios realizaron autopsias completas; tres mínimamente invasivas (muestras de todos los órganos); diez mínimamente invasivas limitada a uno o tres órganos (pulmón, corazón y riñón); y en una de las series analizadas (12 casos) emplearon variantes mixtas (siete mínimamente invasivas y cinco completas) según se observó en la Tabla 1.

De las 27 investigaciones incluidas, 13 de ellas describieron la realización de la autopsia en una sala con presión negativa y tres plantearon la necesidad de que la sala destinada a dichas autopsias fuera exclusiva para casos infecciosos según mostró la Tabla 1.

En 11 estudios se describe la técnica y las medidas de bioseguridad a utilizar, empleando los equipos de protección personal (Tabla 3).

Tabla 3

Barton LM et al. ⁽¹⁷⁾recomiendan que las mesas de exploración utilizadas para las autopsias deben estar equipadas con un sistema de tratamiento de aire de flujo inverso.

En el estudio de Menter T et al. ⁽⁵⁾ describen de manera detallada la técnica de autopsia in corpore, en la cual la mayoría de las estructuras se miden y disecan in situ, manteniendo así el grado de generación de aerosoles y la exposición a los fluidos corporales al mínimo. Con esta técnica la duración del examen post-mortem es más corta (45‑75 minutos), ideal cuando se realizan varias autopsias de presuntas enfermedades infecciosas en un período de tiempo limitado. Todo este proceso debe realizarse por un residente, un patólogo asistente y un técnico en patología capacitado; lo cual se reitera en los estudios de Lacy JM et al. ⁽¹⁹⁾ y Proyecto Autopsias. ⁽³³⁾

Menter T et al. ⁽⁵⁾ hacen un interesante aporte, al recomendar que dos horas antes del inicio de la autopsia, se instile en la boca, la faringe y la cavidad nasal del cadáver cantidades generosas de formalina tamponada al 4 %.

Lacy JM et al. ⁽¹⁹⁾ en la propuesta de guía práctica de bioseguridad basada en evidencia, presentada por la Oficina del Médico Forense del Condado de Snohomish (EE.UU.), recomiendan no utilizar el aspirador de vacío montado y el triturador de tejido de drenaje del fregadero ni la manguera de la estación. Para la extracción del cerebro recomiendan la desinfección de la mitad superior del cuerpo, la cabeza de la mesa y el piso que rodea estas áreas después de cesar el aserrado eléctrico y antes de la extracción del cerebro.

DISCUSIÓN

The Committee for Biological Agents, ⁽⁴⁹⁾ y Health Services Advisory Committee, ⁽⁵⁰⁾ del Reino Unido, clasificaron al SARS‑Cov‑2 en el grupo de riesgo 3 (GR3). Dentro de este grupo se incluyen entre otros, el de la rabia, el poliovirus, el virus del dengue, el virus de la hepatitis B, C, D y E y el VIH 1 y 2. ⁽⁵¹⁾ En general, realizar una autopsia en un cadáver sospecho de organismos GR3 requiere cuatro áreas de atención: evaluación de riesgos, comprensión de la patología que se puede encontrar, precauciones estándar universales y cualquier procedimiento operativo estándar para patógenos GR3 específicos. El uso eficaz de las precauciones universales mitiga la información inexacta o incompleta utilizada en la evaluación de riesgos en casos individuales. ⁽³⁸⁾

De acuerdo a la declaración conjunta de la Sociedad Alemana de Medicina Forense y la Asociación Profesional de Médicos Forenses Alemanes, una autopsia con las medidas de protección adecuada, no representa un aumento del riesgo de transmisión para el personal que la realiza. ⁽⁵²⁾

La primera autopsia de un paciente con COVID-19 se aprobó y se realizó el 18 de febrero de 2020. ⁽⁴⁾ Según el artículo publicado, todo el personal involucrado en la tarea de disección del cadáver usó equipo de protección personal (EPP) Nivel de Bioseguridad 3 y los tejidos recolectados se fijaron en formalina tamponada neutra al 10 % durante 72 horas. Henwood AF, ⁽⁵³⁾ en un artículo publicado en Journal of Histotechnology, concluyó que la fijación con formalina estándar (24 a 72 horas, según el tamaño y la densidad del tejido) y la inclusión en parafina deberían inactivar el virus del SARS‑CoV‑2; por lo tanto, se considera de bajo riesgo manipular bloques y cortes de tejidos de casos COVID-19 en laboratorios de Histología.

En febrero de 2020, el Royal College of Pathologists publicó una guía sobre exámenes post mortem para trabajadores de la morgue en casos sospechosos de COVID-19. ⁽¹¹⁾

A principios de abril de 2020, la Asociación Federal de Patólogos Alemanes, la Sociedad Alemana de Patología y la Asociación Federal de Patólogos Forenses Alemanes, así como la Sociedad Alemana de Patología Forense exigieron tantas autopsias de COVID-19 fallecidas como sea posible. ⁽²⁷⁾

El Comité de autopsias del College of American Pathologists, apoya la realización de autopsias como parte de la práctica patológica de rutina, está claro que las autopsias adquieren una importancia adicional en el contexto de enfermedades infecciosas emergentes como la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). La autopsia puede proporcionar información invaluable sobre la fisiopatología de una enfermedad que, en última instancia, guiará la terapia y ayudará a quienes se dedican a la atención directa del paciente. ^⁽³⁷⁾

En la serie de 80 autopsias realizada por Edler C et al. ^⁽⁸⁾ se reportó que ninguno de los patólogos forenses o el personal médico que participó en los procederes autópsicos mostraron síntomas de la enfermedad COVID-19. Este hecho es llamativo, ya que todos los casos infectados con SARS‑CoV‑2 se autopsiaron de manera completa (apertura de las tres cavidades corporales y disección de todos los órganos, incluida una disección de las venas de las extremidades inferiores). ⁽⁸⁾ Un aspecto que garantizó el éxito de la bioseguridad en la experiencia de Edler C et al. ⁽⁸⁾ fue que las autopsias fueron realizadas por, al menos, un especialista forense y un residente, tal como lo recomiendan la mayoría de los estudios.

Según las recomendaciones del Royal College of Pathologists, varias técnicas realizadas en la autopsia pueden reducir los riesgos encontrados por las infecciones por GR3. Las lesiones cortopunzantes se pueden reducir minimizando los objetos cortopunzantes en el espacio de trabajo, utilizando tijeras de punta redonda, hojas PM40 de punta roma y tener un solo operador trabajando en la cavidad corporal a la vez. ⁽¹¹⁾ Los órganos frescos deben cortarse en rodajas mientras se estabilizan con una esponja sobre una superficie sólida. Las agujas deben colocarse en recipientes para objetos punzantes y nunca volver a enfundarse.

Según Oprinca GC y Muja LA, ⁽³¹⁾ es importante para el manejo futuro de los pacientes con COVID-19 que se publiquen más informes de autopsias y añaden que se puede dibujar un mapa de cómo interactúa el virus con el organismo humano, un paso importante para encontrar un tratamiento definitivo para las personas afectadas por el virus.

Las restricciones institucionales y las preocupaciones personales pueden ser contraproducentes y podrían limitar y retrasar de manera significativa la investigación de esta dramática enfermedad. ⁽⁵⁴⁾

Se deben realizar esfuerzos por garantizar autopsias completas ya que las llamadas autopsias mínimamente invasivas solo permiten obtener hallazgos selectivos, al limitar que se puedan determinar, completamente, el cuadro patomorfológico individual y la causa de muerte.

Con la evidencia publicada y las guías y normativas de instituciones con gran experiencia en el manejo de enfermedades infecciosas, es posible realizar autopsias con un riesgo reducido de transmisión del virus entre el cadáver y el patólogo, es básica la medida de examinar los órganos de manera que se minimice la formación de aerosoles y las salpicaduras de líquido. Además, para evitar la contaminación del entorno circundante, la autopsia debe realizarse con el equipamiento personal y la infraestructura básica adecuada, como ventilación con presión negativa y acceso restringido.

CONCLUSIONES

El riesgo de infección por SARS-Cov-2 durante la autopsia podría estar sobreestimado y las restricciones en los exámenes post mortem podrían reconsiderarse.

Los exámenes post mortem de casos COVID-19 se pueden realizar de manera segura con la aplicación del EPP adecuado.

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CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

- Alberto José Piamo-Morales (Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Administración del proyecto, Visualización, Redacción‑borrador original, Redacción–revisión y edición).
- Daisy Ferrer-Marrero (Visualización, Redacción‑borrador original, Redacción–revisión y edición).

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