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CARTA AL DIRECTOR
Monitorización ambulatoria de presión arterial, acercamiento al verdadero valor de una variable biológica
Ambulatory blood pressure monitoring, approaching the true value of a biological variable
Dra. Elizabeth Sellén-Sanchén.
Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
ESTIMADO DIRECTOR:
Hace más de una década que en Cuba se realizan investigaciones a nivel de la atención primaria y secundaria, encaminada a la caracterización y seguimiento del paciente hipertenso. 1,2 El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) ha introducido un considerable cambio en la estrategia de evaluación de la hipertensión arterial, al desplazar el interés de la medida de presión arterial casual, a la presión arterial que el paciente presenta en su entorno habitual y al conocimiento de su ritmo biológico. 3
A inicios de los años 70 del pasado siglo, Sokolow M et al. 3 de la universidad de Oxford, fueron pioneros en el desarrollo y puesta en práctica de los aparatos no invasivos de monitoreo ambulatorio de presión arterial. Este acontecimiento posibilitó la evaluación de numerosas variables influyentes en la variabilidad de la presión arterial (PA) y que hacen de esta, una constante biológica compleja.
El MAPA, también llamado holter de tensión arterial, es un método no invasivo que pretende obtener una medición de la presión arterial durante un periodo de 24 hasta 48 horas y de forma ambulatoria (siempre fuera de la consulta u hospital). Los datos de tensión arterial recogidos se dividen en dos períodos: diurno desde las 7:00am hasta 10:00 pm y nocturno desde este horario hasta el amanecer. 4 Algunos de los parámetros a analizar son: los promedios de presión arterial diurna, nocturna y sumaria, la presión del pulso, la carga tensional del individuo en cada período, la presencia de hipertensión al despertar, la variabilidad tensional, la frecuencia cardíaca y sus oscilaciones. De modo tal que al retirar el dispositivo, la información pueda ser interpretada por su médico y elaborar un informe. 1,5
Los valores de tensión arterial normal con MAPA difieren de aquellos propuestos por los comités de expertos en hipertensión para el consultorio. Se considera normo tensión en el periodo de vigilia las cifras de PA hasta 135mmHg de sistólica y 85 mm de Hg de diastólica, en la etapa de sueño hasta 120 mm de Hg de sistólica con 75 mm de Hg de diastólica y como promedio en las 24 horas el consenso indica 130mm de Hg de sistólica con 80 mm de Hg de diastólica. 6,7
La PA de 24 horas presenta ritmo circadiano y esta muestra una típica caída progresiva de la PA sistólica y diastólica al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño, seguida de una fase de meseta con acmé en la mañana, lo que coincide con el despertar.
Una de las variables importantes que nos brinda el MAPA, con base en la cronobiología, es la evaluación del patrón nocturno de presión arterial (dipper, non dipper, dipper extreme, riser). 1,8
Según los porcentajes de descenso nocturno con respecto a la media diurna de la presión arterial los pacientes se clasifican en: patrón dipper(durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión arterial entre el 10-20 %), patrón dipper extreme (durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión arterial más de un 20 %), patrón non dipper (durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión arterial menos de un 10 %) y patrón riser o dipper reverse (durante la noche aumentan los valores promedio de la presión arterial). 1,4
Discriminar entre un comportamiento dipper y non dipper es importante porque la ausencia de la caída nocturna de presión arterial, nos hace inferir una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión esencial, entre las que destacan la enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo e hipertiroidismo, desórdenes del sistema nervioso autónomo, la neuropatía diabética, la apnea del sueño, hipertensión sodio-sensible e hipertensión del embarazo (pre-eclampsia). 9-11
En los últimos 20 años, las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han recomendado su uso, no solo para el diagnóstico, sino para la evaluación de pacientes con daño de órgano diana; es regla de oro en el control del paciente hipertenso, mucho más en aquellos con riesgo cardiovascular global alto. 9,12
Dentro de las variadas formas de presentación de hipertensión detectadas mediante el MAPA, se encuentran: la hipertensión de la bata blanca o normo tensión enmascarada, la hipertensión enmascarada, la hipertensión sistólica aislada, la hipotensión postural, la hipertensión al despertar y la nocturna. 1,6,11
La variedad de comportamientos circadianos de la PA, el polimorfismo genético del hipertenso, asociado a que los fármacos antihipertensivos, no siempre aseguran un eficiente control de la PA durante las 24 horas, constituyen retos en la práctica clínica diaria. Nuevos conceptos han emergido a partir de las referencias del MAPA que sugieren sustituir la píldora única por el uso de uno o más preparados en horarios fraccionados durante el día.
Escoger el horario idóneo en que se debe aplicar el comprimido hipotensor, garantiza el control homogéneo de la presión arterial, a esto se le denomina cronoterapia y es determinante para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo. 8
En las actuales guías cubanas de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial de 2017, 7 queda evidenciado el valor del monitoreo ambulatorio y del auto-monitoreo de presión arterial en el diagnóstico de esta enfermedad.
En la provincia de Camagüey, desde octubre de 2017, se comenzó a trabajar en el MAPA con los dispositivos Hipermax plus® y su software Hipermap®. Esta tecnología es diseñada en Cuba por Combiomed® y los dispositivos están validados para su empleo en mayores de 18 años, al acreditarse algunos laboratorios en el país para su desarrollo como en el caso, del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, que ya muestra su primera serie de pacientes.
La asignación y funcionamiento del MAPA en instituciones hospitalarias derivan de las recomendaciones del proyecto: impacto del laboratorio de monitorización ambulatoria de presión arterial en la calidad de la atención secundaria (2012-2019), 7 asociado al programa nacional número dos organización, calidad y eficiencia de los servicios y del proyecto registro cubano de monitorización ambulatoria de presión arterial (proyecto MAPA-CUBA), asociado al programa nacional número uno determinantes de salud, riesgos y prevención de enfermedades en grupos vulnerables.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3.Sokolow M, Werdegar D, Kain H, Hinman A. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension. Circulation [Internet]. 1966 Aug [citado 17 Oct 2018];34(2):[aprox. 19 p.]. Disponible en: https://pdfs.semanticscholar.org/65a6/5c0696b332798fa9f4abb2ed03d151d0fb18.pdf?_ga=2.209587922.1764900807.1539795555-385812967.1539795555
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Recibido: 17 de mayo de 2018
Aprobado: 28 de junio de 2018
Ronda: 1
Dra. Elizabeth Sellén Sanchén. Especialista de Cardiología de Segundo Grado. Profesora Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: esellen.cmw@infomed.sld.cu
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