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ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación de factores pronósticos de oxigenación en pacientes críticos con abordaje de la vía aérea
Evaluation the oxygenation prognosis factors in critical patients with airway adjuncts
Dr.C. Zaily Fuentes-Díaz; Dr. Yoandy Díaz-Fonseca; Dr. Orlando Rodríguez-Salazar; Dr. Juan Orlando Roura-Carrasco.
Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: el abordaje de la vía aérea en el paciente crítico con ventilación mecánica en una Unidad de Cuidados Intensivos está en relación con la sobrevida.
Objetivo: evaluar los factores pronósticos de oxigenación en pacientes críticos con abordaje de la vía aérea.
Métodos: se realizó un estudio analítico prospectivo en los pacientes críticos con abordaje de la vía aérea ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Se constituyó el universo con 1 039 pacientes y la muestra por 526 pacientes, de ellos 314 vivos y 212 fallecidos a través del muestreo aleatorio simple.
Resultados: el shock fue el principal diagnóstico que motivó el abordaje de la vía aérea. Fue dos veces más probable que un paciente crítico con intubación orotraqueal tuviera un estado de oxigenación inadecuado en relación con el paciente crítico con traqueostomía.
Conclusiones: la mayor parte de los pacientes ingresan con el diagnóstico de shock. Los factores pronósticos de oxigenación en los pacientes críticos con abordaje de la vía aérea que se asociaron fueron: presión arterial de oxígeno, concentración total de oxígeno, P50, Px, traqueostomía e intubación orotraqueal. Más de la mitad de los pacientes egresaron en condición de vivo.
DeCS: PRONÓSTICO; OXIGENACIÓN; ENFERMEDAD CRÍTICA; RESPIRACIÓN ARTIFICIAL; INTUBACIÓN INTRATRAQUEAL.
ABSTRACT
Background: the use of the airway intubation devices in the critical patient with mechanic ventilation in a Unit of Intensive Cares is related to survival.
Objective: to evaluate the oxygenation prognosis factors in critical patients with the airway intubation devices.
Methods: analytic prospective study was carried outin critical patients with airway devices admitted to the Intensive Care Unit of the University Hospital Manuel Ascunce Domenech. The universe was constituted with 1039 patients and the sample by 526 patients, of them 314 alive and 212 deceased through simple random sampling.
Results: the shock was the main diagnosis that motivated the use of airway adjuncts.It was two times more probable that a critical patient with orotracheal intubation had an inadequate oxygenation state than one critical patient with tracheostomy.
Conclusions: most of the patients enter with the diagnosis of shock. The oxygenation prognosis factors in the critical patients with airway intubation devices that were associated are: arterial pressure of oxygen, total concentration of oxygen, P50, Px, tracheostomy and orotracheal intubation. More than half of the patients withdrew in live condition.
DeCS: PROGNOSIS; OXYGENATION; CRITICAL ILLNESS; RESPIRATION, ARTIFICIAL; INTUBATION, INTRATRACHEAL.
INTRODUCCIÓN
El abordaje de la vía aérea en el paciente crítico con ventilación mecánica en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) está en relación con la sobrevida. Este objetivo es difícil dado el estado general de los pacientes y las instrumentaciones agresivas que requieren para su supervivencia en referencia a la vía aérea, la intubación, la traqueostomía y la evaluación de la oxigenación.
Esteban A et al. 1 en el estudio de prevalencia internacional el 24 % de los pacientes con ventilación mecánica, fueron asistidos a través de traqueostomía. No obstante, su beneficio con respecto a las complicaciones laringotraqueales o mortalidad, en comparación con la intubación endotraqueal prolongada, no está del todo claro.
Plummer AL et al. 2 en el primer documento de consenso de vía aérea artificial en pacientes con ventilación mecánica recomiendan a la intubación endotraqueal cuando el tiempo de intubación estimado fuera menor a diez días y la traqueostomía si este tiempo era mayor a 21 días. El consenso señala que no existen evidencias para recomendación y que es en realidad una opinión de expertos. Hasta la fecha, son pocos los estudios que comparan los beneficios de la traqueostomía con la intubación endotraqueal prolongada e incluso existen publicaciones con resultados contradictorios.
Stauffer JL et al. 3 observaron un mayor número de complicaciones graves con la traqueostomía y en el seguimiento posterior describieron una prevalencia mayor de estenosis traqueal en los pacientes con traqueostomía con relación a la intubación endotraqueal. Cabe destacar que el estudio publicó los resultados en proporciones y no en tasas y se consideró que el tiempo de permanencia de la traqueostomía fue más del doble del tiempo de la intubación endotraqueal existe un sesgo que sobrestima las complicaciones de la traqueostomía.
Bouderka MA et al. 4 realizaron un estudio con 62 pacientes aleatorizados en cuanto al abordaje de la vía aérea intubación endotraqueal prolongada o traqueostomía al quinto día de la intubación. El tiempo promedio de ventilación mecánica fue menor en el grupo de traqueostomía 14,5 con respecto a 17,5 días, p = 0,02. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de neumonía o en la mortalidad.
El estudio con relación al problema de la investigación lo realizó Blot F, 5 que aleatorizó a un grupo de 123 pacientes con traqueostomía precoz percutánea, quirúrgica e intubación endotraqueal prolongada. El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 días, sin diferencias entre ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias en cuanto al tiempo de ventilación mecánica, complicaciones laringotraqueales o incidencia de neumonía. Fue un estudio con resultados negativos. Es fundamental el señalamiento del tamaño muestral calculado en el diseño fue de 468 pacientes pero se terminó de manera precoz por falta de reclutamiento adecuado y por tanto, careció del poder necesario para encontrar una diferencia en caso de que existiera.
La necesidad de la ventilación mecánica de forma prolongada es utilizada en todas las UCI. En la evaluación de los parámetros de gases en sangre del paciente crítico se divide en los siguientes subgrupos: estado de oxigenación, parámetros metabólicos y equilibrio ácido base. No solo se evalúa el estado de gases en sangre sino también todos los sistemas orgánicos en la situación específica por lo que se realiza la siguiente investigación con el objetivo de evaluar la oxigenación en el paciente crítico con abordaje de la vía aérea.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico prospectivo en pacientes críticos con abordaje de la vía aérea ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, desde enero de 2015 hasta diciembre de 2017.
Se constituyó el universo con 1 039 pacientes y la muestra por 526 pacientes, de ellos 314 vivos y 212 fallecidos a través del muestreo aleatorio simple de manera automática con el Statistical Package for the Social Sciences, 6 (SPSS) versión 21 para Windows con error aceptable y nivel de confianza del 95 %.
Criterios de inclusión
Edad: 19 años o más.
Paciente crítico ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos con abordaje de la vía aérea: intubación orotraquealo traqueostomía.
Paciente fallecido con protocolo de necropsia.
Criterios de exclusión
Paciente crítico con estudios de laboratorio incompletos.
Paciente crítico con historia clínica incompleta.
Paciente crítico que fallece antes del quinto día de abordaje de la vía aérea.
Recolección y análisis de la información
El modelo de recogida de la información se confeccionó a través de la historia clínica de los pacientes críticos con abordaje de la vía aérea contentivo de las siguientes variables: estado de oxigenación, edad, sexo, diagnóstico al ingreso en UCI, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), 7 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, 8 tiempo de intubación orotraqueal en días, tiempo de traqueostomía en días, egreso hospitalario, complicación de la intubación orotraqueal, complicación de la traqueostomía, presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), fracción inspirada de O2 (FiO2), índice de oxigenación tisular (IOT), concentración total de oxigeno (CtO2), P50, Px y anemia.
Se obtuvo la función de regresión logística que modela la relación entre la oxigenación y las variables: intubación orotraqueal al primer día, intubación orotraqueal al quinto día, traqueostomía y frente a la estimación de la influencia independiente de cada variable sobre la oxigenación con el control de las restantes.
Se identificaron las variables cuyos coeficientes fueron de manera significativa diferentes de 0 (p < 0,05). Se realizó la prueba de hipótesis correspondiente, además se estimó el odds ratio ajustado para cada variable.
RESULTADOS
Según la distribución de pacientes críticos con respecto al diagnóstico al ingreso se observó que el shock fue la causa responsable de la ventilación en 323 pacientes para un 61,4 % (tabla 1).
Se realizó la prueba estadística de Hosmer y Lemeshow para la evaluación de la calidad del ajuste del modelo de regresión y se obtuvo un valor X2 de 13,377 y p: 0,90 por lo que se consideró que el modelo tiene un buen ajuste.
En la función estimada de regresión logística la variable tuvo un coeficiente de regresión significativamente distinto de 0 (p 0,000) y odds ratio ajustado de 2,455 lo que implica que es dos veces más probable que un paciente crítico con intubación orotraqueal tenga un estado de oxigenación inadecuado corroborado por el intervalo de confianza de 2,086-3,950 en relación con el paciente crítico con traqueostomía con odds ratio de 0,991 (tabla 2).
Es dos veces más probable que el paciente con PaO2 fuera del rango de normalidad tenga un estado de oxigenación inadecuado con odds ratio de 2,968. En relación a los pacientes con PaO2 normal.
Es dos veces más probable que el paciente con CtO2 fuera del rango de normalidad tenga un estado de oxigenación inadecuado con odds ratio de 2,901. En relación a los pacientes con CtO2 normal.
Es dos veces más probable que el paciente con P50 fuera del rango de normalidad tenga un estado de oxigenación inadecuado con odds ratio de 2,506. En relación a los pacientes con P50 normal.
Es dos veces más probable que el paciente con Px fuera del rango de normalidad tenga un estado de oxigenación inadecuado con odds ratio de 2,363. En relación a los pacientes con Pxnormal.
Se mostró la condición al egreso de los pacientes críticos con abordaje de la vía aérea, en el que más de la mitad de los pacientes egresaron vivos, 314 para un 59,7 % (tabla 3).
DISCUSIÓN
La ventilación mecánica (VM) es el tratamiento de soporte principal en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y una de las técnicas más utilizadas en UCI. La mayor parte de los esfuerzos sobre el paciente con VM están destinados a la recuperación de la ventilación espontánea porque la VM se indica en pacientes con función respiratoria reversible.
Knaus WA et al. 9 desde el 1989 publicaron la incidencia del 49 % de pacientes con VM. En el grupo Español de Insuficiencia Respiratoria, 10 se determinó que el 46 % de los pacientes ingresados en la UCI recibió VM y en el 2003, 11 publicó un estudio de cohorte con 1 103 pacientes localizados en 72 UCI y mostró el 29 % con VM. Esteban A et al. 12 reveló en su estudio en torno al 40 % de los pacientes con VM. En la publicación de Pedrosa Guerrero A et al. 13 del 2016 se advierte el 60 % de la prevalencia de pacientes en VM y lo relaciona con las características de la UCI que atiende a pacientes posoperados y neurocríticos.
En la investigación aunque se plantea desde el inicio de la discusión que la evaluación de la oxigenación del paciente crítico es multifactorial, se coteja que la intubación endotraqueal actúa como marcador de riesgo de oxigenación inadecuada en el paciente crítico.
El análisis de la oxigenación en los datos recogidos es desde la perspectiva del Deep Picture. Se evidencia que la intubación desde las 24 horas hasta el quinto día se asocia a los factores de oxigenación como variable de oxigenación inadecuada. Este aporte de la investigación se demuestra en los resultados que es dos veces más probable que un paciente ventilado a través del tubo endotraqueal tenga inadecuada oxigenación al compararla con los pacientes después de realizada la traqueostomía la cual se asocia a adecuada oxigenación.
Zheng Y et al. 14 evaluaron los días libres de ventilación mecánico en un periodo de 28 días y publicaron un aumento de estos días en el grupo de traqueostomía precoz de 9,57 y de 7,38 p<0,05. Pattnaik SK et al. 15 también evaluaron este resultado en el periodo de 28 días al observar una diferencia a favor de la traqueostomía precoz con mediana de 11 y seis días p 0,02. Andriolo BN et al. 16 encontraron una reducción de tres días en la duración de la ventilación mecánica en el grupo de traqueostomía precoz.
Machado García JL et al. 17 publicó en el artículo monitorización de la oxigenación en pacientes crítico, la variable que se correspondió con mayor importancia fue la saturación venosa mixta de oxígeno con un 1,061, seguido por la tensión arterial sistémica media para un 0,99, exceso de base 0,82 y presión arterial de oxígeno 0,89. De estos resultados se deduce que con la identificación y asociación oportuna de estas variables se establece una mejor valoración de la oxigenación del paciente crítico. La saturación venosa mixta de oxígeno analizada a partir de muestras de sangre obtenidas de la arteria pulmonar, un reflejo del balance global de estos elementos, proporciona junto a otras variables hemodinámicas invasivas uno más de los elementos de evaluación.
Se estudian en estos pacientes desenlaces de mayor interés clínico como: la duración de la VM, la evaluación de la oxigenación, la estancia en las UCI, así como la mortalidad.
No existe un indicador, sino indicadores que influyen sobre los resultados, por lo tanto, el riesgo de mortalidad es multifactorial y la dificultad para evaluarlo lleva al desarrollo de herramientas. La evidencia existente no permite la indicación de la traqueostomía precoz sobre la tardía para la prevención de complicaciones laringotraqueales, aunque la traqueostomía precoz reduce la mortalidad a corto plazo pero no existe diferencia entre la precoz y la tardía.
El metaanálisis de Siempos II et al. 18 incluyó 13 ensayos aleatorizados controlados y realizó un análisis por intención de tratar. La comparación es entre la traqueostomía precoz, tardía e intubación orotraqueal prolongada. En un mismo grupo reúne a los pacientes con traqueostomía tardía e intubación orotraqueal. La mortalidad al año no fue diferente entre los grupos de paciente riesgo relativo 0,93 IC 95 %: 0,85-1,02 p 0,14.
Existen múltiples ensayos controlados y aleatorizados que evaluaron las diferencias en mortalidad al comparar la traqueostomía precoz con la tardía. Rumbak et al. 19 demostraron diferencias en mortalidad en el seguimiento a 30 días 31,7 % en el grupo de traqueostomía precoz en relación a 61,7 % en el grupo tardío. Comunicaron una reducción significativa de 9,8 días en la duración de la ventilación mecánica p<0,0001 en el grupo de traqueostomía precoz medidos durante los primeros 60 días de hospitalización.
Longworth A et al. 20 en cambio publicaron una diferencia no significativa de -1, 40 días IC 95 %: -5,25 a 2,85 p 0,52 medido en el mismo periodo con discreto beneficio a favor del grupo de traqueostomía precoz. Este estudio también comparó la duración de la ventilación mecánica a los 30 y 90 días. Sin demostrar diferencias.
Por otra parte Bösel J et al. 21 demostraron diferencias significativas en mortalidad a los 180 días a favor del grupo de traqueostomía precoz, riesgo relativo 0,44 IC 95 %: 0,23-0,85 p 0,01.
El estudio prospectivo más grande a la fecha es el TracMan, 22 estudio multicéntrico aleatorizado de 909 pacientes comparando traqueostomía precoz dentro de cuatro días y tardías después de diez días, solo se incluyeron los pacientes en los que el tiempo estimado de ventilación mecánica era al menos de 10 días. El objetivo primario fue la mortalidad a los 30 días que fue del 30,8 % IC 95 % 26,7-35,2 en el grupo de traqueostomía precoz y del 31,5 % IC 95 %: 27,3-25,9 en el grupo tardío p 0,74. Cabe destacar que solo el 45 % de los pacientes aleatorizados a traqueostomía continuaban en ventilación mecánica y requerían una después del día 10.
El resultado global del metaanálisis incluyó 950 y 953 en los grupos de traqueostomía precoz y tardía, utilizó los datos de mortalidad para el seguimiento más prolongado que presentó cada estudio por lo tanto la medición de mortalidad fue en diferentes momentos en cada estudio. Los resultados fueron favorables a la traqueostomía precoz con una mortalidad del 47,1 % y el 53,2 % para la traqueostomía tardía riesgo relativo 0,83 IC 95 %: 0,7-0,8 p 0,03.
CONCLUSIONES
La mayor parte de los pacientes ingresan con el diagnóstico de shock. Los factores pronósticos de oxigenación en los pacientes críticos con abordaje de la vía aérea que se asociaron fueron: presión arterial de oxígeno, concentración total de oxígeno, P50, Px, traqueostomía e intubación orotraqueal. Más de la mitad de los pacientes egresaron en condición de vivo.
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Recibido: 11 de mayo de 2017
Aprobado: 6 de junio de 2018
Ronda: 1
Dr.C. Zaily Fuentes Díaz. Especialista en Medicina General Integral. Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Doctora en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: zaily.cmw@infomed.sld.cu
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