ARTÍCULO DE REVISIÓN
Denervación artroscópica de la rótula
Arthroscopic patellar denervation
Dr. C. Alejandro Álvarez López; I Dr. Sergio Ricardo Soto-Carrasco; II Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo; III Dra. MSc. Aurora Camacho Álvarez. IV
I. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.
III. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
IV. Hospital Universitario Amalia Simoni Argilagos. Universidad de Ciencias Médicas de. Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: el síndrome doloroso anterior de la rodilla es muy frecuente en la actualidad, para su tratamiento se combinan medidas conservadoras y quirúrgicas, dentro de las quirúrgicas la denervación de la rótula por vía artroscópica puede ser una de estas modalidades.
Objetivo: profundizar en esta técnica basado en el conocimiento de la anatomía y peculiaridades de esta forma de tratamiento quirúrgico.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en un periodo de tres meses (primero de septiembre de 2017 al 30 de noviembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: denervation of the patella, patellar denervation y anterior knee pain, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 150 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 34 de los últimos cinco años y se consultaron 13 libros.
Desarrollo: se abordaron los factores relacionados con la anatomía de la región anterior de la rodilla. Se hizo referencia a la exploración física de la articulación. Las modalidades de tratamiento se mencionaron al igual que las indicaciones quirúrgicas y ventajas de la denervación por la vía artroscópica. En relación a la técnica se muestran imágenes ilustrativas sobre el procedimiento. Para culminar se hace referencia a las principales complicaciones.
Conclusiones: la denervación artroscópica es una técnica factible y segura, para su realización se necesita del conocimiento de la anatomía.
DeCS: ARTROSCOPÍA; DESNERVACIÓN; RÓTULA/anatomía & histología; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
Background: anterior knee pain syndrome is a frequent disease, conservative and surgical modalities are useful for treatment. In regards to surgical treatment, denervation of the patella could be one of the ways.
Objective: to deep about the denervation techniques taking into account anatomy and surgical steps.
Methods: a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was done through the information locator EndNote by using the words denervation of the patella, patellar denervation and anterior knee pain, resulting in a total of 150 articles which 51 of them selected for review, all of them in the last three years, including 13 books.
Development: important aspects related to biomechanics and anatomy of the anterior knee was pointed out. Physical examination was described. Surgical modalities and indications were stated as well as its advantages. In regards to surgical techniques, illustrative images were shown.
Conclusions: denervation of the patella is a safe and practical technique, to perform the technique is important to know about anatomy and arthroscopic surgery.
DeCS: ARTHROSCOPY; DENERVATION; PATELLA/anatomy & histology; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
El dolor anterior de la rodilla (DAR) tiene una alta incidencia según plantea Petersen W et al. 1 la que puede llegar a ser de 22/1 000 personas al año. Sanchis Alonso V, 2 reporta que esta enfermedad está presente del 15 al 33 % de adultos activos y de un 21 a 45 % en el adolescente.
Las mujeres son afectadas el doble que los hombres y las causas son multifactoriales entre las que se encuentran: tendinitis, inestabilidad, lesiones del mecanismo extensor y daño condral u osteocondral. 3-5 Aunque el dolor es el principal síntoma, se puede apreciar además crepitación, bloqueo articular y chasquidos. 6-8
El tratamiento está basado en su causa y comienza con las medidas conservadores como el empleo de la terapia física y de rehabilitación, modificación del estilo de vida, uso de analgésicos, antinflamatorios no esteroideos entre otros, pero en ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica y una de las causas más encontradas es la afección degenerativa del cartílago de la rótula. 9-11
Las modalidades quirúrgicas para tratar esta enfermedad son varias y pueden ser realizadas tanto por vía artroscópica como por artrotomía. 12-14
La denervación de la rótula (DR) es más empleada en aquellos enfermos que son sometidos a reemplazo total de la articulación de la rodilla y se opta por la no sustitución protésica de la rótula, el objetivo de este procedimiento es el alivio del dolor. 15-17
Sin embargo, aunque la DR en pacientes con artroplastia es bien conocido y difundido en la literatura médica, 18 existen pocas investigaciones que abordan la realización de este procedimiento por la vía artroscópica, de allí es el objetivo del trabajo profundizar en esta técnica basado en el conocimiento de la anatomía y peculiaridades de esta modalidad de tratamiento quirúrgico.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó en un periodo de tres meses (primero de septiembre de 2017 al 30 de noviembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: denervation of the patella, patellar denervation y anterior knee pain, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 150 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, 34 de ellas de los últimos cinco años y se consultaron 13 libros.
Se consideraron estudios de pacientes a los que se les realizó DR tanto por vía abierta como artroscópica. Se excluyeron las investigaciones de pacientes en los que se llevó a cabo DR, como parte de la cirugía de revisión en caso de artroplastia total de la rodilla.
DESARROLLO
Para el éxito de la DR, es vital el conocimiento de la anatomía en especial la relacionada con los nervios retinaculares lateral, medial y prepatelar. 19 El nervio retinacular lateral se deriva del nervio ciático, proximal a la fosa poplítea y continua lateral por debajo del tendón del bíceps femoral hasta alcanzar las estructuras del retináculo lateral. El nervio retinacular lateral se encuentra por debajo del retináculo de la misma zona y a este nivel existen de dos a tres ramas de un milímetro que penetran la articulación hasta las estructuras más profundas, las ramas nerviosas van acompañadas de las arterias geniculadas laterales. 19-21
El nervio retinacular medial se deriva del femoral e inerva el músculo vasto medial. Emerge detrás del aspecto posterior del vasto medial, para colocarse anterior e inervar las estructuras retinaculares mediales. Este nervio se sitúa por debajo del retináculo y se divide en dos o tres ramas de un milímetro las que penetran en la profundidad de la articulación y se acompaña de los vasos retinaculares mediales.19,22,23
Los nervios de las estructuras bursales prepatelares se originan de las ramas terminales del nervio femoral que su vez inerva el vasto intermedio, esta estructura continua distal en el lado anteromedial del fémur distal, para luego penetrar a la región prepatelar y las estructuras circundantes. 19,24
La exploración física de un paciente con afección patelofemoral incluye según Valloton J et al. 25 la evaluación con el paciente en posición de pie (bipodálico y monopodálico); análisis de la marcha; examen sentado; acostado en decúbito supino, prono y las pruebas específicas.
La primera línea de tratamiento de las afecciones patelofemorales es el tratamiento conservador, pero al fallar este durante un tiempo prudencial, se imponen las modalidades quirúrgicas, entre las que se encuentra la denervación. 26-28
La denervación parcial de la rodilla es un procedimiento conocido con anterioridad en especial cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento conservador por más de seis meses de evolución y es de origen nervioso. La denervación incluye a nervios como los peroneos común, superficial y profundo; tibial proximal, femorocutáneo y safeno. Los resultados según Dellon AL et al. 29 son de excelente en el 70 % y buenos en el 20 %.
Las ventajas de la DR por la vía artroscópica son las siguientes: es un procedimiento simple, con riesgo mínimo y puede ser realizado de forma ambulatoria, para dar respuesta a afecciones de la rótula que se manifiestan por dolor con respuesta limitada al tratamiento conservador. Por otra parte esta técnica no interfiere en la cinemática de la articulación y permite realizar otras técnicas quirúrgicas de forma simultánea como meniscectomías y extracción de cuerpos libres articulares. 30-33
La denervación artroscópica de la rótula está justificada en pacientes con DAR que presentan respuesta limitada al tratamiento conservador en un periodo no menor de seis meses, sin signos mecánicos aparentes ni de mala alineación.34-36
El procedimiento de DR está contraindicado en pacientes con lesiones de cartílago grado IV, tanto en el compartimento patelofemoral como en el resto de la articulación. 37-39 La vía artroscópica no solo permite realizar la denervación, sino que además ayuda a identificar y tratar otras causas relacionadas con el DAR como: plicas sinoviales, cuerpos libres, lesiones de menisco y sinovitis. 40-43
El procedimiento de denervación artroscópica consiste en llevar al paciente al salón de operaciones, bajo anestesia general, regional o combinada, a través de los portales
antero-infero-medial, antero-lateral inferior y supero-lateral se accede a toda la zona a denervar. 44,45 La técnica se realiza con el instrumental artroscópico estándar en lo fundamental un artroscopio de 4,5 milímetros de 30 grados, además de electrocoagulador o vaporizador, ambos angulados en su punta, el uso de torniquete no es necesario (figuras 1, 2 y 3). 46-48
Según Vega J et al. 49 la técnica quirúrgica de la denervación artroscópica alcanza la profundidad suficiente para lesionar los receptores más superficiales. Por esta razón, se considera que mediante este procedimiento no se provoca una denervación completa, sino más bien una desensibilización. Esta razón también justifica el daño vascular mínimo a la rótula y por ende la ausencia de complicaciones de este tipo.
Dentro de las complicaciones más reportadas están las relacionadas con el procedimiento de la denervación y con la artroscopia. En el primer grupo se encontró: la aparición o empeoramiento de la osteoartritis patelofemoral, necrosis avascular, hemartrosis y atrofia del cuádriceps. En el segundo grupo se encuentran la infección y trombosis venosa profunda. 50,51
Para evitar las complicaciones del primer grupo, la denervación no debe ser muy profunda, solo reducir el número de fibras nerviosas, pero no hacerlo de manera completa. En caso de la prevención en el segundo grupo, está indicado el uso de antimicrobianos profilácticos y
de medidas farmacológicas y no farmacológicas, para prevenir la enfermedad tromboembólica. 50,51
CONCLUSIONES
La denervación artroscópica de la rótula constituye un procedimiento quirúrgico factible de realizar con un mínimo de complicaciones, para garantizar la efectividad de esta técnica se necesita del conocimiento de la anatomía de la zona, así como la utilización de los portales artroscópicos, para la colocación de la lente artroscópica y los instrumentos.
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Recibido: 18 de enero de 2018
Aprobado: 13 de febrero de 2018
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador Auxiliar del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas. Camagüey. Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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