Fijación externa del pilón tibial: reporte de 11 pacientes

Alejandro Álvarez López; Yenima de la Caridad García Lorenzo

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Fijación externa del pilón tibial: reporte de 11 pacientes

External fixation in pilon tibial fractures: report of 11 patients

Dr. C. Alejandro Álvarez López; ^I Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo.^II

I. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Fundamento: las fracturas del pilón tibial constituyen un problema de salud, para su tratamiento existen varias técnicas desde las conservadoras a las quirúrgicas y dentro de estas últimas la fijación externa desempeña un papel fundamental.
Objetivo: evaluar la efectividad de la utilización combinada de la fijación externa de la tibia interna del peroné en pacientes con fracturas del pilón tibial.
Métodos: se realizó un estudio observacional analítico y longitudinal con un nivel de evidencia III, grado de recomendación B, en 11 pacientes con fracturas del pilón tibial atendidos en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde enero de 2014 hasta abril de 2016.
Resultados: predominó el sexo masculino, la fractura cerrada y el tobillo derecho. Las fracturas cerradas que prevalecieron fueron los grados 1 y 2 según la clasificación de Tscherne H. Con relación a las fracturas abiertas las de grado 2 aportaron la mayor cantidad de enfermos. El tipo dos de la clasificación de Rüedi TP y Allgower M fue la que más se encontró. Se halló significación entre los valores iniciales a los dos años, según la escala evaluativa de Olreud C y Molander H.
Conclusiones: la fijación externa de la tibia con osteosíntesis interna del peroné es un método efectivo para el tratamiento de pacientes con fractura del pilón tibial.

DeCS: FRACTURAS DE LA TIBIA; FRACTURAS ABIERTAS; FIJADORES EXTERNOS; FIJACIÓN INTERNA DE FRACTURAS; ESTUDIO OBSERVACIONAL.

ABSTRACT

Background: fracture of the tibial pilon is a national and international health problem there are conservative techniques to surgical ones for its treatment, and in the last case external fixation is very important.
Objective: to evaluate the use of simultaneous external fixation of the tibia and internal fixation of the fibula.
Methods: an analytic observational study, with a level of evidence III and recommendation grade B was conducted in Manuel Ascunce Domenech hospital in Camaguey city from January 2014 to April 2016. Eleven patients were selected.
Results: male sex, closed fractures and right ankle prevailed. The commonest closed fractures were the grades one and two according to Tscherne H classification. Regarding open fractures grade two prevailed. Type two according to Rüedi TP and Allgöwer classification system were the commonest found. There was statistical significance between initial and final records at two years based on the evaluative scale of Olreud C and Molander H.
Conclusions: simultaneous external fixation of the tibia and internal fixation of the fibula is an effective method to treat tibial pilon fractures.

DeCS: TIBIAL FRACTURES; FRACTURES, OPEN; EXTERNAL FIXATORS; FRACTURE FIXATION, INTERNAL; OBSERVATIONAL STUDY.

INTRODUCCIÓN

La primera descripción sobre fracturas del pilón tibial (FPT) fue realizada por Étienne Destot médico radiólogo francés de la ciudad de Lyon en su monografía fracturas del tobillo del año 1911 citado por Mostofi SB. ¹

Según Egol KA, et al,² la incidencia de FPT es del siete porciento al 10 % de todas las fracturas de la extremidades inferiores, por lo general es causada por trauma de alta energía y es más frecuente en el sexo masculino entre 30 y 40 años.

La mayoría de los pacientes con FPT son tratados de manera quirúrgica y las modalidades son: reducción cruenta y osteosíntesis del peroné y tibia, fijación externa (FE) de la tibia sin fijación del peroné, FE de la tibia con fijación interna del peroné y la artrodesis tibio-astragalina. ^3-5

Las ventajas de la FE de la tibia y osteosíntesis del peroné son: la estabilización del foco de fractura, control rotacional, aplicación en pacientes con fracturas abiertas, lo que permite el lavado y desbridamiento de la zona afectada; uso en enfermos que sufren traumas de alta energía con lesiones de partes blandas, ayuda a la consolidación debido a que la colocación de los alambres respetan el foco de fractura, permite el uso de otros métodos de osteosíntesis tanto para el peroné como para la reducción de la superficie articular de la tibia en caso de conminución y desplazamiento, la FE se puede utilizar como estabilizador y distractor que permite colocar otros métodos de osteosíntesis y por último permite el uso simultáneo de la artroscopia, para detectar lesiones osteocondrales y visualizar las superficies articulares en busca de escalones o defectos. ^6-8

Es considerada una reducción aceptable la incongruencia articular hasta dos milímetros, contacto óseo de un 75 % o más del diámetro óseo, deformidades angulares menores a 10 grados, ausencia de subluxación del astrágalo y línea articular horizontal. ^9-11 El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de la utilización combinada de la FE de la fractura de tibia e interna del peroné en pacientes con FPT.

MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico y longitudinal con un nivel de evidencia III, grado de recomendación B, ¹² en 11 pacientes con FPT atendidos en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde enero de 2014 hasta abril de 2016.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de selección (inclusión y exclusión):

Criterios de inclusión:
Pacientes tratados mediante FE y fijación interna del peroné de forma simultánea.
Mayores de 18 años de edad.

Criterios de exclusión:
Enfermos con traumas ipsilaterales asociados.
Presencia de signos de infección locales y generales antes de la cirugía.
Como criterio de salida se estableció la ausencia a la consulta de seguimiento de al menos 12 meses.

Se consideraron los criterios quirúrgicos planteados por Borreli J y Ellis E,¹³ que consisten en desplazamiento mayor a dos milímetros, inestabilidad de la articulación, alineación axial inaceptable, fracturas abiertas y lesión vascular.

Los pasos aplicados en la reducción interna del peroné y FE de la tibia fueron los siguientes: reducción y fijación interna del peroné, restauración de la superficie articular del pilón tibial en caso de daño por vía subcutánea mediante el uso de alambres, mantener la línea articular horizontal, reducir y mantener alineados los fragmentos, colocación del fijador externo, relleno del defecto óseo y el control de la infección en caso de fractura abierta.

Desde el punto de vista estadístico se utilizó la distribución de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas; razón sexo masculino femenino, fractura cerrada abierta, tobillo derecho e izquierdo; media aritmética para variables cuantitativas como la edad y escala de Olreud C y Molander H. ¹⁴ Se empleó la prueba de Wilcoxon que está justificada en muestras pareadas para variables cuantitativas de dos categorías con menos de 30 pacientes. Se consideró significativo todo valor por debajo de p<0,05. Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 15.0.1. Los resultados se mostraron en una tabla y cuatro gráficos.

RESULTADOS

De los 11 pacientes, siete pertenecieron al sexo masculino y cuatro al femenino, con una razón sexo masculino-femenino de 1,75 a 1. Las fracturas cerradas predominaron de manera discriminada con seis enfermos sobre la abierta, para una razón de 1,2 a 1. El tobillo derecho se afectó en siete enfermos y el izquierdo en cuatro, para una razón de 1,75 a 1. El promedio de edades fue de 46,2 años (tabla 1).

tabla 1

Las fracturas cerradas se observaron en seis pacientes para un 54,5 %, de ellas al aplicar la clasificación de Tscherne H citada por Valderrama Molina CO, et al,¹⁵ el grado 0 y 3 se detectó en un paciente cada uno, para un 17 %, y los grados 1 y 2 en dos casos cada uno, para un 33 % (gráfico 1).

gr�fico 1

El 45,4 % de los enfermos presentó fractura abierta y su comportamiento según la clasificación de Gustilo RB y Anderson JT, ¹⁶ fue de un paciente en los grados 1, 3A y 3B para un 20 %, y de dos casos en el grado 2, para un 40 % (gráfico 2).

gr�fico 2

Se mostró el comportamiento según la clasificación de Ruedi TP y Allgower M, ¹⁷ donde predominó el tipo 2 en cinco casos para un 45,4 %, los tipos uno y tres se encontraron en tres pacientes cada uno, para un 27,2 % (gráfico 3).

gr�fico 3

Se detectó significación (p=0,03) entre los valores iniciales y a los doce meses según la escala de Olreud C y Molander H ¹⁴ al aplicar la prueba estadística de Wilcoxon (gráfico 4).

gr�fico 4

DISCUSIÓN

La mayoría de los afectados por FPT pertenecen al sexo masculino y son fracturas provocadas por traumas de alta energía según Egol KA, et al,² por lo que la investigación coincidió con este autor. Por otra parte, el promedio de edades en la investigación estuvo en correspondencia con lo planteado por Lavini F, et al, ¹⁸ con 52 años. El sexo masculino es el más afectado por ser el más expuesto a los traumas de manera general.

La razón fractura cerrada - abierta según Danoff JR, et al, ¹⁹ es de 2,8 a 1, un resultado aunque ligeramente superior en el estudio de este autor, la investigación realizada coincide en que predomina la fractura cerrada sobre la abierta. En relación al grado según la clasificación de Tscherne H, predomina el grado 2 en los estudios de Kilian O, et al, ²⁰ y Watson JT, et al, ²¹ por lo que la investigación se corresponde con estos autores. Las partes blandas que rodean la tibia en esta región son muy delgadas, de allí la gran incidencia de fracturas abiertas.

Las fracturas abiertas tipo 2 y 3B predominan en las series consultadas, por lo que la investigación está en correspondencia con esta afirmación en especial al tipo 2. ^22-24

Según Lin MS, et al, ²⁵ las FPT tipo dos son las más encontradas en un 53,3 % de sus pacientes estudiados, de allí que la investigación está en correspondencia con este autor. Estas lesiones son causadas por trauma de alta energía, por esta razón predomina el tipo dos, las lesiones tipo uno son provocadas por mecanismos de baja energía por un mecanismo de torsión.

La escala de Olreud C y Molander H ¹⁴ permite la evaluación en diferentes momentos evolutivos de la investigación y ayuda a demostrar la efectividad de la FE en pacientes con FPT, ya sean abiertas o cerradas.

Aunque en la actualidad existen ciertas controversias en cuanto a la fijación o no del peroné, queda demostrado en esta investigación la posibilidad de obtener buenos resultados en este tipo de afección traumática, donde se realiza la fijación del peroné. ^26-28 Es la opinión de los autores que la fijación del peroné garantiza mayor estabilidad a la articulación y mejor reconstrucción anatómica.

Los artículos publicados sobre este tema tienen un número de casos limitados, por lo que la investigación coincide con estos autores, Wang Z, et al, ²⁹ (16 pacientes), Ballal A, et al, ³⁰ (18 pacientes), Vidoviv D, et al, ³¹ (21 pacientes) y El Mowafi H, et al, 32 (23 pacientes).

CONCLUSIONES

La FE de la fractura de tibia con osteosíntesis del peroné es un método efectivo para el tratamiento de pacientes con FPT, al obtener resultados funcionales favorables en la mayoría de los enfermos.

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Recibido: 3 de marzo de 2017
Aprobado: 1 de julio de 2017

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador auxiliar del CITMA Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu

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