RESULTADOS

Los artículos encontrados fueron siete siendo ellos tres ecuatorianos, dos mexicanos, uno de Colombia y uno de Perú. A continuación, se muestra la evidencia encontrada tras trabajo investigativo:

1.- La resistencia antimicrobiana en Perú: Un problema de salud pública. ⁽²⁶⁾
Este artículo peruano aborda la realidad local desde la perspectiva de la salud pública y su correlación con la RAM. Los autores indican que es un problema grave de salud pública y amenaza global, su conocimiento es importante para la toma de decisiones, conlleva una amenaza para la salud global, el desarrollo y la seguridad, identificando que tal vez haya consecuencias sociales, económicas y de seguridad sanitaria, perjudicando el desarrollo de los países, debido al abuso y mal uso de los antibióticos y otros antimicrobianos, afecta residuos en suelos, cultivos y agua.

La RAM ocasiona elevados costos de tratamiento y complicaciones, además de pérdida de productividad, también afecta a pacientes hospitalizados y postoperatorios, el tratamiento no siempre es aplicado en el momento adecuado, esto debido a que no siempre hay disponibilidad para realizar las pruebas de diagnóstico y microbiológicas.
Aducen además que no hay suficientes estudios para reducir la RAM, en un país donde existe alta prevalencia de enfermedades infecciosas. La falta de información sobre las infecciones adquiridas en los establecimientos de salud y la prevalencia de la RAM exige la realización de investigaciones y una vigilancia antimicrobiana para limitar la aparición de RAM.

Recomiendan que los países promuevan la aceptación de la administración antimicrobiana como una estrategia programática, incluida la gestión de farmacias, el control de calidad de los laboratorios, las investigaciones completas de microbiología y la creación y difusión de antibiogramas estándar regionales.

2.- Resistencia antimicrobiana en el siglo XXI ¿hacia una era postantibiótica?.⁽²⁷⁾
Estudio colombiano que indica que el abordaje del problema de la RAM implica un nuevo reto para la epidemiología, porque debe trascender y reflejar la influencia social, cultural, política y económica del siglo XXI, que determina las inequidades en salud y, por tanto, la persistencia de enfermedades infecciosas, como las causadas por bacterias resistentes. De no hacerlo, entraremos a la temida era postantibiótica, sinónimo de retroceso en el estudio de las enfermedades infecciosas, que quedaría tristemente plasmado en la historia.

El ensayo aborda la aparición de la RAM y las soluciones propuestas para evitar una era postantibiótica, advierten que, de no controlarse, la resistencia podría causar millones de muertes anuales para 2050.

El problema no se limita a las bacterias, sino que está influenciado por factores sociales, económicos y políticos. El uso inadecuado de antibióticos y la falta de regulación y educación contribuyen al aumento de la RAM, además, la industria farmacéutica se ha desmotivado en desarrollar nuevos antibióticos debido a barreras regulatorias y mayor rentabilidad en medicamentos para enfermedades crónicas.

El ensayo propone que las estrategias de control deben ir más allá del entorno hospitalario y abarcar la comunidad, incluyendo programas de educación sobre el uso racional de antibióticos, fortalecimiento del diagnóstico de resistencia, e investigación en factores predisponentes. Además, se requiere una visión holística y multidimensional del problema, considerando los determinantes sociales de la salud.
Analizan que los problemas de la RAM: son entre otros: venta libre de antibióticos sin fórmula médica, carencia de regulación legal, siendo los más vendidos y utilizados inclusive para infecciones virales, como otitis, gripes y faringitis, en las que no tienen ningún efecto, muchas de estas personas son de estratos socioeconómicos bajos y consideran al farmaceuta como un médico en quien puede confiar, debido a que el retraso en la asignación de citas y exigencia de múltiples trámites administrativos impiden que consulten a los servicios de salud. Lo más preocupante es que el desconocimiento no es solo de la comunidad, sino también de personal médico que suele prescribir antibióticos para infecciones no bacterianas.

Por otra parte, para la industria farmacéutica ha dejado de ser atractivo el desarrollo de nuevos antibióticos, por otro lado, la urbanización y los viajes intercontinentales del mundo globalizado y las migraciones obligatorias por pobreza y guerras han favorecido la diseminación de bacterias resistentes alrededor del mundo, e implicado cambios en la epidemiología de enfermedades infecciosas.

3. Resistencia Antimicrobiana; futuro de la medicina.⁽²⁸⁾
Este ensayo mexicano, relata que el aumento de las RAM, se ha convertido en un problema mundial que requiere acciones urgentes de las instituciones nacionales e internacionales para preservar los antibióticos actuales y fomentar la creación de nuevos.

Esto tiene impacto no solo en la salud de las personas, sino que también consecuencias económicas sobre las diferentes naciones. También identifican a Fleming.

La RAM ha reducido las opciones terapéuticas impulsada por el uso masivo de antibióticos en hospitales y que el mayor uso de antimicrobianos ocurre en entornos ambulatorios para tratar infecciones comunes, incluyendo un 10 % asociado a recetas dentales, para tratar las infecciones del tracto respiratorio, la piel, y el tracto urinario.
El uso de antimicrobianos en animales también contribuye a la farmacorresistencia en humanos, especialmente en aves de corral; también advierten que la RAM podría hacernos regresar a una era pre antibiótica. Para combatir este problema, se recomienda evitar infecciones con vacunas, cumplir con las precauciones universales y aplicar medidas de aislamiento en hospitales.

La creación de programas de administración de antimicrobianos y sistemas de vigilancia en hospitales es esencial, estos programas deben incluir equipos de soporte multidisciplinarios y medir la calidad de la atención médica. Educar sobre el uso adecuado de antimicrobianos es crucial para evitar un futuro con superbacterias y altas mortalidades.

El crear un programa de administración de antimicrobianos y sistemas de vigilancia, desde el hospital hasta los centros de referencia y que cada hospital disponga de un equipo de soporte que incluya varios actores, entre ellos infectólogo, epidemiólogo, farmacólogo y otros, es una necesidad para detener esta amenaza. Un futuro sin antibióticos es un futuro de super bacterias y tratamientos de soporte con mortalidades elevadas.

4. Resistencia antimicrobiana en el contexto actual. ⁽²⁹

Estudio ecuatoriano derivado de una universidad, los autores postulan también que la RAM constituye un gran problema de salud global, que trae consigo una serie de consecuencias tales como la prolongación en las estancias hospitalarias, incremento en costos médicos y aumento de la mortalidad.

Si bien es cierto que existe desarrollo tecnológico surgimiento de una nueva generación de antibióticos en fase de desarrollo, no es menos cierto, que nada garantiza la eficacia de los mismos contra las recientes bacterias resistentes

El número de nuevos antibióticos aprobados en las últimas décadas ha disminuido marcadamente; y algunos de los nuevos agentes que parecían ser promisorios en cuanto a su actividad antibacteriana han tenido que ser retirados del mercado por diversas reacciones adversas serias, algunas muy letales y no debe soslayarse la importancia de las mismas y la toxicidad relacionada con el uso de estos medicamentos. En consecuencia, se hace imperativo tener un uso juicioso, apropiado; y de acuerdo con las circunstancias controlado de los antibióticos en las diversas especialidades de la medicina.

Relatan que los problemas se suscitan en torno a la RAM es que la comunidad también hace un uso irracional de antibióticos sobre todo a nivel primario, motivadas por dificultades para acceder a estudios microbiológicos o por falta de sensibilidad o la especificidad de estos y que las más usadas son para las infecciones del tracto respiratorio, seguidas por las infecciones gastrointestinales y de la piel, entre otras condiciones adicionales, esta realidad hace que las enfermedades infecciosas muchas veces sean tratadas de forma empírica.

Este problema respecto a las RAM pone a prueba la capacidad de respuesta de los gobiernos, las instituciones prestadoras de servicios y la industria farmacéutica, expone un nuevo problema de salud pública mundial, la solución depende de la formulación de estrategias coherentes de uso, regulaciones que consientan su aplicación a partir de los estudios de resistencia, los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de cada área de trabajo y país.

Con el objetivo de ofrecer conocimientos sobre resistencia se propone por ejemplo crear un programa de administración de antimicrobianos y sistemas de vigilancia, desde el hospital hasta los centros de referencia y que cada hospital disponga de un equipo de soporte que incluya varios actores, entre ellos infectólogos, epidemiólogos, farmacólogos y otros, es una necesidad para detener esta amenaza. La incorporación de datos sobre el tratamiento de infecciones dentro de las mediciones para evaluar calidad en atención médica puede tener un impacto importante en las RAM. También mencionan a Alexander Fleming.

5. Resistencia antimicrobiana. ⁽³⁰⁾
Otro estudio ecuatoriano, los autores dicen que la RAM amenaza con obstaculizar e incluso revertir algunos de estos avances: Mayor seguridad de los partos, procedimientos quirúrgicos, trasplante de órganos y regímenes de quimioterapia, indican que la RAM es responsable de un sin número de muertes y elevados costos económicos. Su efecto en muchos países puede ser calculado pero difícil de cuantificar, los datos epidemiológicos son escasos en muchas áreas del mundo.

El incremento de la RAM ha sido impulsado por un conjunto diverso de factores, incluyendo la prescripción y venta inapropiada de antibióticos, su uso fuera del sector salud y factores genéticos intrínsecos de las bacterias. La utilización de antibióticos favorece la emergencia de la RAM, por esta razón, la actividad humana representa un papel importante en su evolución.

Proponen estrategias: Los profesionales médicos y los centros de salud representan un papel importante, mediante la implementación de programas de administración de antimicrobianos, reducción de la prescripción inadecuada, inmunización contra las bacterias y patógenos virales y la implementación de medidas de control de las infecciones, incluyendo el mejoramiento de la vigilancia de los microorganismos resistentes.

Este estudio indica que lo más preocupante de todo es que los patógenos no respetan fronteras. divisan a la OMS como agente alentador a que todos los países establezcan sistemas de vigilancia para detectar la RAM, proporcionar a los países un enfoque estandarizado para recopilar, analizar y compartir datos sobre RAM, que puedan aportar a este sistema global. indican que la OMS también debe apoyar un cambio en la recopilación de datos de laboratorio: En muestras de sangre, orina, heces, cuello uterino y uretra; además datos epidemiológicos, clínicos y de nivel poblacional, estimulan a que más países se adscriban al programa de vigilancia de la OMS.

6. Súper-bacterias y análisis genómico de la resistencia antimicrobiana.⁽³¹⁾
En este otro estudio mexicano, nos dice que, en los últimos veinte años, la OMS emitido numerosas alertas por la aparición de bacterias con resistencia y multirresistencia a los antimicrobianos, en especial en organismos patógenos considerados de importancia en salud pública. Si las condiciones internacionales no cambian de manera significativa, se calcula que el número de personas fallecidas en 2050 por infecciones de estos organismos será más grande que la suma de los fallecimientos por cáncer, que en 2020 ascendió a 10 millones de personas. A nivel mundial, los antibióticos, antiparasitarios y algunos antivirales, están perdiendo su efecto.

La inversión en el desarrollo de nuevos antimicrobianos es insuficiente, de la misma forma que resultan las pruebas diagnósticas para detectar y aislar los organismos resistentes, contra los cuales, además no se tienen en la mayoría de los casos una vacuna.

Se espera avances bioinformáticos que puedan junto con la apropiada praxis médica, la vigilancia sanitaria y la regulación de políticas de comercialización farmacéutica, detener y revertir la tendencia mundial que se ha mostrado al momento de la RAM, al menos en el mediano plazo; en el largo plazo se espera que los avances en química combinatoria, la investigación sobre péptidos antimicrobianos de origen marino y el uso de bacteriófagos naturales, oferten nuevas perspectivas en el control de enfermedades causadas por súper-bacterias, un tema importante que aumenta la RAM en el mundo.

7.- Genes involucrados con resistencia antimicrobiana en hospitales del Ecuador.⁽³²⁾
Otro estudio ecuatoriano muestra que si bien hay varios grupos de investigación dedicados al estudio de los mecanismos de resistencia en Ecuador, aún hace falta una mayor cobertura en cuanto al estudio genotípico (Estudio de clonalidad, caracterización de plásmidos, mecanismos de resistencia y virulencia) de bacterias como las mencionadas con anterioridad. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, la implementación de un Plan Nacional contra la RAM está en marcha en Ecuador lo que ayudaría a mejorar el tratamiento antibiótico en infecciones por bacterias multirresistentes. En este contexto, el reporte periódico de los perfiles de resistencia por área de cada hospital podría mejorar el tratamiento empírico cuando se sospecha de una Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS). Las medidas como higiene personal estricta del personal médico, implementación de programas de administración de antibióticos, aislamiento de individuos infectados con bacterias multirresistente, así como una respuesta oportuna del laboratorio de bacteriología y biología molecular, pueden ser determinantes en el control temprano de un brote hospitalario.

DISCUSIÓN

I.- Alexander Fleming

II.-Panorámica del Problema General 
Problema Global
Todos los estudios escritos por Quino y Alvarado, ⁽²⁶⁾ Venegas y Jimenez,⁽²⁷⁾ Montero y Gutiérrez, ⁽²⁸⁾, Da Silva et al.,⁽²⁹⁾ García y Palacios,⁽³⁰⁾ Rivera y Quintana,⁽³¹⁾ Mendieta y Marquez,⁽³²⁾ indican que la RAM constituye un gran problema de salud en todo el mundo.

Los autores de esta investigación anuncian que representa un desafío urgente para la salud humana, animal y ambiental. Sin una acción coordinada a nivel mundial, puede existir un futuro en el que enfermedades infecciosas tratables podrían convertirse en amenazas mortales.

Implicancias sociales:
Las consecuencias sociales comprobadas en la investigación hablan principalmente de la relación existente entre las determinantes sociales y su asociación con las RAM (26-32) ello, debido a la vulnerabilidad e inequidad social determinando la permanencia de enfermedades infecciosas,(26-29) sumado a la falta de disponibilidad de antibióticos efectivos en las poblaciones con escasos recursos y su consiguiente riesgo sanitario,^(26,27) la sobreutilización,⁽²²⁷⁹⁾ desarticulación en el acceso a la salud y políticas públicas afectando a grupos sociales menos favorecidos,⁽²⁹⁾ trabas en el sistema sanitario,^(26,27,30) disposición de los mismos en los programas de salud y su consecuente compra indiscriminada en el mercado negro.^(1,5,7,29)

Problemas económicos
Es importante destacar que la investigación encontró que los aspectos económicos,^{(27,29,30,31)} son uno de los temas más recurrente en la literatura evidenciada respecto a la RAM, el tema es que ello pone en peligro la salud y la supervivencia de los seres humanos y aumenta la carga económica de la sociedad y los pacientes, aumento de costos médicos, entre otros. Se evidencia mayores gastos en insumos clínicos y desborde de los sistemas de atención.^(27.30.31)

Efecto sobre la Salud Publica
La mayoría de los estudios indagados reflejan la gravedad de la mortalidad asociada a salud pública debido a las RAM,^(26,29,30) y su correspondiente uso indiscriminado. Algunos artículos muestran que la salud pública está en peligro sobre todo en lo relativo a la toma de decisiones de los sistemas de salud generando problemas sociales a nivel mundial.⁽²⁷⁾

Para otros, la salud pública pone en alerta a los gobiernos, sistemas de salud y la industria farmacológica obligando a estos mismos a generar estrategias de cambios.^{(26,27,28,29)}

Para la OPS el centro del cambio estaría en mejorar la Tecnología de las RAM y su aplicación en la salud pública y profundizar en la investigación con ello generar nuevas tomas de decisiones.^(26,28,30)

En general a juicio de los autores encontrados en la literatura observada el verdadero problema de la salud pública es la falta de implementación de políticas públicas, falta de decisiones políticas y falta de regulaciones en la misma línea.^(26,27,29)

Venta libre de ATB y Prescripciones Indiscriminadas
Uno de los fenómenos sociales observados en la investigación es que la venta libre y extensión directa e injustificada,^(1,5)en forma indiscriminada de Antibióticos.^{(27,28,29,39)} también produce problemas en la regulación de políticas públicas,^(29,30) por la falta de control que a su vez afecta la salud pública y de acuerdo a normas técnicas.^{(26,27,28,29)}
Los autores de la revisión creen que existe la imperiosa necesidad de comenzar a modificar la conducta que tienen las personas respecto al uso de los antibióticos. Se deben realizar campañas de capacitación y actividades de promoción tendientes a concientizar a las personas sobre la importancia de no recurrir a esta práctica cuando vean menoscabada su salud ya que ello a ciencia cierta genera problemas sociosanitarios y mayores gastos en salud.

Animales y RAM (Industria ganadera, agricultura y RAM) La utilización de antimicrobianos es más de cuatro veces superior en la veterinaria, la agricultura y la industria alimentaria, en comparación con su uso en medicina humana, lo que se ve propiciado por la producción, la distribución y el consumo del capitalismo global.⁽²⁸⁾

III.- Estrategias de Abordaje
Programas de Administración y Sistema de Vigilancia en Hospitales
La necesidad de mejorar, fortalecer contar con programas y sistema de vigilancia es mencionada con cierta frecuencia en los estudios,^{(28,29,30,31)} ello a su vez con estrecha colaboración con farmacias y laboratorios,⁽²⁶⁾ y sus respectivos actores apelando a una articulación multidisciplinar,^(28,29) con la finalidad todos de detectar de manera precoz la resistencia a los medicamentos,⁽³⁰⁾ ello da luces de aunar criterios internacionales y crear instancias participativas, también prevenir el desarrollo de la RAM y reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) evitables,^(28,30,31) a nivel de sistemas locales, nacionales e internacionales.

La literatura clama por instar a cooperar por parte del orbe y con el Sistema Global de Vigilancia Antimicrobiana de la Organización Mundial de la Salud,⁽³⁰⁾ como respuesta sanitaria para enfrentar desafíos respecto de la RAM.

La literatura apunta a crear y potenciar instancias que regulen y den más piso a la administración de programas de vigilancia de las RAM a modo de optimizar los aspectos antes mencionados,^{(29,30,31,32)} sobre todo a nivel micro, pero en alianza con las políticas a nivel macro.

Se apela a una convocatoria multidisciplinar e intersectorial,^(27,28) respecto a la creaciónde programas de administración de antimicrobianos y sistemas de vigilancia en hospitales es esencial.⁽³⁶⁾

Implementación de políticas públicas

Para lograr enfrentar el desafío de la RAM de manera efectiva, es fundamental regular y fortalecer las políticas públicas relacionadas. Esto implica no solo incrementar la inversión económica y el compromiso global, sino también establecer marcos regulatorios robustos para la industria farmacéutica y asegurar la implementación y ejecución efectiva de las políticas.(26,27,29,31) Los argumentos recabados señalan una serie de problemas y necesidades en torno a las políticas públicas y la regulación.^{(27,29,30,33)}

En primer lugar, se observa que los gobiernos otorgan poca importancia a las políticas públicas en este ámbito. Esto se refleja en la falta de ejecución e implementación de medidas efectivas para combatir la RAM,⁽²⁷⁾ y carencia de decisiones políticas adecuadas.⁽²⁹⁾

La regulación de la industria farmacéutica también es un aspecto crítico. En la actualidad, existe una deficiencia en la supervisión y control de esta industria,⁽³¹⁾ además de la regularización de la industria farmacéutica,⁽³⁰⁾ carencia de control de calidad de los laboratorios.⁽²⁶⁾

Desarrollo de investigaciones
Muchos de los artículos analizados indican que faltan investigaciones,^{(27,28,32,33)} que den nuevas luces de abordar la RAM y disminuir las problemáticas que se genera por los mismo desde lo multidimensional (social, económico, salud, seguridad sanitaria, tecnológico, educativo).

Estrategias Educativas
La literatura encontrada indica que es necesario mejorar las prácticas educativas, nivel social, técnico, de profesionales,^(27,28) mercado farmacéutico involucrado, gobiernos, sistemas de salud, salud pública,(27) entre otros y por qué no mencionar la misma OMS, quien a su vez clama por esta acción, sobre todo respecto a la educación sobre el uso racional de antibióticos.^(27,28)

Regulación sobre uso de tecnologías y bioinformación.
La combinación de tecnologías moleculares avanzadas y potentes algoritmos de inteligencia artificial y aprendizaje automático es muy prometedora para comprender la RAM a nivel molecular, existe propuestas de nuevos métodos moleculares para trabajar en RAM, pero a la vez hay poca evidencia científica e investigaciones para tener una mejor visión acerca de RAM y enfoque bioinformático y aplicarla en entornos clínicos.⁽²⁹⁾

Investigaciones sobre genes del ADN.
Un estudio menciona que el conocimiento de los mecanismos de resistencia bacteriana permitirá una mejor terapia antimicrobiana y ayudará al diseño de nuevos fármacos mediante el desarrollo genético de las mismas.⁽²⁹⁾

Desarrollo de Farmacología y vacunas.
Las investigaciones hablan de la relación existente entre vacunas y RAM, e indican que las vacunas y probióticos han demostrado ser buenos agentes profilácticos, que disminuyen la incidencia de infecciones implicando un ahorro futuro en el uso de antibióticos.^{(19,19,28,31)}

CONCLUSIONES

Se concluye que la RAM en sí es un problema global donde están implicadas diversas entidades internacionales dando cuenta de ello generando problemas de dimensiones insospechadas.

Llama la atención que el enfoque que han encontrado los autores de esta Revisión de tipo narrativa sean menos aspectos clínicos y más dimensionadas de otras instancias en alianza con el desarrollo de la RAM y su perjuicio en la salud humana.

El relato más sugerido son problemas socioeconómicos generados por la RAM a nivel global sobre todo vinculado a la sobreutilización de antibióticos, venta libre de los mismos, prescripciones indoctrinadas entre otros desde lo social y los gastos que se incluyen en el control, educación y manejo de los mismos, al generar grandes costos financieros a los gobiernos y por su consiguiente efecto sobre las políticas públicas donde ello suena alármate debido a la falta de regulaciones comunes.

Alexander Fleming sigue estando presente en el siglo XXI no solo desde lo investigativo sino desde la mirada profunda de sus comentarios iniciales donde ya advertía de la RAM y sus posibles secuelas las que en la actualidad son vivenciadas.

La salud pública por los relatos anteriores también se ve afectada al generar un nuevo relato a este problema circular socio-financiero que agrava a esta instancia.

No esta ajena otra problemática detectada como es el uso indiscriminado también a nivel de ganadería donde de alguna manera también se ve afectada la raza humana debido a las propias contradicciones ahí envueltas.

Estrategias de abordaje para mitigar este problema son: Mejorar los programas de administración y sistema de vigilancia a nivel intrahospitalario, implementar políticas públicas con efecto regulatorios a nivel internacional, educación a todo nivel desde las empresas farmacéuticas hasta a comunidad incluyendo al personal clínico, para entender los problemas que se observan em diversos espectros vinculantes, regulaciones sobre la tecnología imperante, mayor desarrollo investigativo y por ultimo creación de vacunas con efectos profilácticos.

Limitaciones: Problema para reunirse en horario de clases, comienzo tardío de la revisión por falta de coordinación, mayoría del avance en modalidad online entre los autores, dificultad para encontrar estudios que aborden el ambiente clínico de la RAM pues esa era la mirada inicial investigativa, si bien es cierto la literatura es variada a los autores del estudio les sorprendió la vinculación social y económica que hay detrás de ello.

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CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Alejandro Antonio Hernández-Díaz (Análisis formal. Metodología. Investigación. Supervisión. Visualización. Redacción-revisión y edición).
José Ignacio Villagra-Savaria (Curación de datos. Análisis formal. Investigación. Supervisión. Visualización. Redacción-revisión y edición).
Michele Abigail Hernández-Hernández (Análisis formal. Metodología y revisión).
Carolina Adriana Placencia-Acuña (Análisis formal. Metodología y revisión).

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