Caracterización clínica de la cetoacidosis diabética en menores de 15 años hospitalizados

Alexander Torres-Molina; Rafael Rosales-Gonzales

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Artículo original

Caracterización clínica de la cetoacidosis diabética en menores de 15 años hospitalizados

Clinical characterization of diabetic ketoacidosis in hospitalized children under 15 years of age

Alexander Torres-Molina^1* https://orcid.org/0000-0002-2864-5025
Rafael Rosales-Gonzales¹ https://orcid.org/0000-0003-2937-2273

¹ Etablissement Hospitalier Specialise Gueddi Bakir. Servicio de Pediatría. Ghardaia, Argelia.

* Autor para la correspondencia (email): alexandertm@infomed.sld.cu

RESUMEN
Introducción: La cetoacidosis diabética es la causa más importante de morbimortalidad en niños con diabetes mellitus T1, debido a las múltiples alteraciones bioquímicas y metabólicas asociadas, así como la gravedad de sus complicaciones.
Objetivo: Describir las características clínicas de la cetoacidosis diabética en menores de 15 años hospitalizados en el EHS Gueddi Bakir, en el periodo comprendido enero-diciembre 2023.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el EHS Gueddi Bakir perteneciente a la comuna Ghardaia, en Argelia, en el periodo comprendido de enero-diciembre de 2023. La población objeto de estudio fue los 42 pacientes ingresados con diagnóstico de cetoacidosis diabética. Las variables estimadas fueron la edad, sexo, severidad, manifestaciones clínicas factores desencadenantes y complicaciones. Se utilizaron como estadígrafos descriptivos las frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
Resultados: La edad media fue 8,67 años; 54,76 % eran varones y 45,24 % hembras. El 100 % de los pacientes mostraron debilidad y signos clínicos de deshidratación, vómitos 90,48 %, dolor abdominal 83,33 % e hiperventilación 50 %. Según la severidad el 69,05 % fueron estratificados con cuadro moderado. El debut de la diabetes mellitus T1 fue el factor desencadenante 66,67 % y el 42,86 % presentaron alteraciones electrolíticas.
Conclusiones: La cetoacidosis diabética fue más frecuente en varones entre 5-10 años y 11-15 años. La totalidad de los pacientes mostraron debilidad y signos de deshidratación acompañados en la mayoría de los casos por vómitos, dolor abdominal e hiperventilación.
En más de la mitad de los pacientes la CAD fue moderada y se presentó como debut de la diabetes mellitus T1. Los trastornos electrolitos fueron la principal complicación.

DeCS: CETOACIDOSIS DIABETICA/complicaciones; NIÑO; NIÑO HOSPITALIZADO; DIABETES MELLITUS TIPO 1/ complicaciones; CETOSIS.

ABSTRACT
Introduction: Diabetic ketoacidosis is the most important cause of morbidity and mortality in children with T1 diabetes mellitus, due to the multiple associated biochemical and metabolic alterations, as well as the severity of its complications.
Objective: To describe the clinical characteristics of diabetic ketoacidosis in children under 15 years of age hospitalized at the "Gueddi Bakir" EHS in the period from January to December 2023.
Methods: Descriptive cross-sectional study, in the "Gueddi Bakir" EHS, belonging to the Ghardaia commune, in Algeria, in the period from January to December 2023. The population under study was the 42 patients admitted with a diagnosis of diabetic ketoacidosis. The estimated variables were age, sex, severity, clinical manifestations, triggering factors and complications. Absolute frequency and relative percentages were used as descriptive statistics.
Results: The average age was 8.67 years; 54.76% were males and 45.24% were females. 100.00% of patients showed weakness and clinical signs of dehydration, vomiting 90.48%, abdominal pain 83.33% and hyperventilation 50 %. According to severity, 69.05% were stratified with moderate symptoms. The debut of T1 diabetes mellitus was the triggering factor in 66.67% and 42.86% presented electrolyte alterations.
Conclusions: Diabetic ketoacidosis was more common in males between 5-10 years and 11-15 years. All patients showed weakness and signs of dehydration, accompanied in most cases by vomiting, abdominal pain and hyperventilation.
In more than half of the patients, DKA was moderate and presented as the onset of T1 diabetes mellitus. Electrolyte disorders were the main complication.

DeCS: DIABETIC KETOACIDOSIS/complications; CHILD; CHILD, HOSPITALIZED; DIABETES MELLITUS T1/complications; KETOSIS.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética (CAD), descrita por primera vez en 1886 por Derescheld, citado por Tavera y Coyote,⁽¹⁾ es una de las principales complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus en el niño. Se produce por un déficit relativo o absoluto de insulina e incremento concomitante de las hormonas contrarreguladoras, lo que conlleva, a un marcado aumento de la glucosa en sangre, glucosuria (diuresis osmótica), deshidratación y activación de la cetogénesis con la consecuente, cetosis y acidosis, acompañado de hiperventilación y deterioro de la conciencia, que puede llegar al coma.^(2,3)

Para su definición, es indispensable que el valor de la glucosa en sangre sea superior a 200 mg/dL, potencial de hidrógeno venoso (pH) menor de 7,3 bicarbonato sérico inferior a 15 mmol/L, cetonemia (niveles de beta-hidroxibutirato mayor o igual a 3 mmol/L) o cetonuria.^(3,4)

Se estima que alrededor de 1 211 900 niños y adolescentes sufren diabetes mellitus tipo 1 (DM T1) a nivel mundial y cerca de 108 200 menores de 15 años son diagnosticados cada año.^(2,5)

En el 25-40 % de los pacientes en edad pediátrica, la cetoacidosis constituye la forma de presentación de la enfermedad, mientras que la probabilidad de ocurrir en diabéticos conocidos, por mala adherencia al tratamientoo en el contexto de una enfermedad aguda, oscila entre 1-10 % por paciente, por año.⁽²⁾

La CAD es la causa más importante de morbimortalidad en niños con DM T1, debido a las múltiples alteraciones bioquímicas y metabólicas asociadas, principalmente hidroelectrolíticas (sodio, potasio, cloro y fósforo) y del equilibrio acido-base.⁽⁶⁾

En los niños más pequeños, sobre todo, en menores de 5 años, el riesgo de sufrir cetoacidosis diabética es mucho mayor, al igual que aquellos con índice de masa corporal bajo. Por otro lado, la gravedad del episodio, no guarda relación con la edad y se presenta con una incidencia del 5-25 % según diferentes estudios.^(6,7)

La mortalidad por CAD en la infancia es inferior al 1 %, sin embargo, comprende la principal causa de defunción relacionada con la diabetes tipo 1 debido, principalmente, al edema cerebral, el cual se presenta en 1-5 % de los casos. Las causas no se comprenden por completo, se relaciona con reducciones demasiado rápidas de la osmolalidad sérica o con isquemia encefálica, aunque varios estudios la describen como una reacción idiosincrática propia de la enfermedad y no del tratamiento.^(8,9)

Es más probable en menores de 5 años, sobre todo cuando la cetoacidosis es la manifestación inicial de la enfermedad. Se demostró que los niños con valores máximos de nitrógeno ureico en sangre y mínimos de presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) en el momento del diagnóstico, tienen un riesgo mayor de presentar esta complicación. El retraso en la corrección de la hiponatremia y la administración de bicarbonato durante el tratamiento de la CAD, son agravantes adicionales.⁽⁸⁾

La incidencia de DM T1 en Ghardaia, Argelia es elevada. Al año son diagnosticados un número importante de pacientes menores de 15 años con la enfermedad y la mayoría debutan con CAD, sin embargo, no existen estudios que caractericen la enfermedad, por lo que se realizó la investigación con el objetivo de describir las características clínicas de la cetoacidosis diabética en menores de 15 años hospitalizados en el EHS Gueddi Bakir, en el periodo comprendido enero-diciembre 2023.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el periodo comprendido enero-diciembre 2023, en el servicio de pediatría del Etablissement Hospitalier Specialise (EHS) Gueddi Bakir, perteneciente a la comuna Ghardaia, en la wilaya del mismo nombre en Argelia, para describir el comportamiento clínico de la cetoacidosis diabética en los pacientes menores de 15 años ingresados.

La población objeto de estudio estuvo conformada por los 42 niños y adolescentes, ingresados por cetoacidosis diabética, durante el periodo en análisis. Fueron incluidos la totalidad de los pacientes menores de 15 años hospitalizados por cetoacidosis diabética (edad máxima de admisión en el servicio de Pediatría, según protocolos de la institución), no hubo exclusión. Para la recolección de la información se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes (HCI), se realizó una revisión bibliográfica de materiales y fuentes sobre los diferentes aspectos tratados en la investigación.

Las variables estudiadas fueron: La edad, sexo, severidad de la CAD al ingreso (leve, moderada, severa),⁽⁹⁾ principales manifestaciones clínicas (vómitos, dolor abdominal, presencia y severidad de síntomas y signos de deshidratación, aliento cetónico, hiperventilación, alteración del nivel de conciencia, hipotensión arterial, debilidad), factores desencadenantes (debut de la enfermedad, mala adherencia al tratamiento, dosis insuficiente de insulina, infecciones) y complicaciones (compromiso hemodinámico, alteración electrolítica, insuficiencia respiratoria aguda, edema cerebral, insuficiencia renal aguda).

Para procesar la información se creó una base de datos en Microsoft Excel, la cual se importó al paquete estadístico SPSS versión 17,0. Como estadígrafos descriptivos se utilizaron las frecuencias absolutas (FA) y relativas porcentuales (%).

La dirección del hospital y el Comité de Ética de la Investigación en Salud, aprobaron la realización del estudio, así como el acceso a los datos médicos de los pacientes. Se solicitó el consentimiento informado a los padres o tutores. La investigación cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Durante el periodo en estudio ingresaron en el servicio de pediatría, 42 pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética. El 54,76 % eran masculinos (23 casos) y 45,24 % (19 casos) féminas, diferencia no significativa, como se mostró en la tabla 1.
El grupo etario con menor representación fue el de cinco o menos años de edad, con seis casos (14,28 %), el 42,86 % (18 casos) tenían entre seis y diez años e igual número entre 11 y 15 años (Tabla 1).

Al ser admitidos en el hospital, el 100 % de los pacientes mostraron debilidad y síntomas y signos clínicos de deshidratación, 50 % presentaban evidencias de deshidratación moderada, 39,95 % leve y 19,05 % grave.La mayoría de los casos sufrieron vómitos (90,48 %) y dolor abdominal (83,33 %). En el 50 % (21 pacientes) se constató hiperventilación, 33,33 % hipotensión arterial, 21,43 % aliento cetónico y solo en seis niños (14,29 %) se evidenció alteración del nivel de conciencia (Tabla 2).

Al distribuir los pacientes según severidad de la enfermedad y grupos etarios, se encontró que 21,43 % cumplieron con los criterios para ser estratificados como leve, 69,05 % moderada y 9,52 % severa. El 55,17 % de los aquejados con cuadro moderado tenían entre 11-15 años de edad, mientras que el 50 % de los casos severos entre 6-10 años, así como el 66,67 % de los leve (Tabla 3).

El debut de la diabetes mellitus T1 fue el factor desencadenante de la cetoacidosis en 66,67 % de los casos (28 pacientes), la mala adherencia al tratamiento de base y las infecciones propiciaron cada una el 11,90 % de los cuadros (cinco casos), mientras que la dosis insuficiente de insulina fue el detonante solo en tres pacientes (7,14 %). Es necesario destacar que el 60 % de los casos con cetoacidosis diabética por mala adherencia al tratamiento y el 66,67 % de los que recibían dosis insuficiente de insulina tenían entre 11-15 años de edad (Tabla 4).

El 42,86 % (18 casos) y 14,29 % (seis casos) de los pacientes, presentaron alteración electrolítica y compromiso hemodinámico, como complicación de la CAD, respectivamente. La hipoglicemia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal con oliguria se presentó en dos casos (4,76 %) cada una. Solo un paciente (2,38 %) mostró signos clínicos de edema cerebral. Los dos (100 %) pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria, el paciente con signos de edema cerebral (100 %) y 66,67 % con compromiso hemodinámico ingresaron con cuadro de CAD severa (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La investigación realizada mostró un ligero predominio de pacientes de sexo masculino, resultados que, no se corresponden con los reportados en el mayor número de artículos publicados.^(2,5,7) Del Pozo et al.,⁽⁶⁾ encontraron en un estudio realizado en Chile, que el 63 % (29 casos) de los niños y adolescentes admitidos por CAD eran del sexo femenino, Arias et al.,⁽⁷⁾ mostraron resultados similares en República Dominica (57 %). Con respecto a la edad el autor encontró igual cifra en los grupos de 5-10 años y 11-15 años de edad, mientras que el conjunto de menor representación fue el de cinco o menos años.

Las evidencias publicadas exponen mayor incidencia en niños entre 11-15 años de edad, seguida por el de 5-11 años, en correspondencia con los principales grupos etarios en que ocurre el debut de la DM T1.^(7,8) En un estudio, Ortiz et al.,⁽¹⁰⁾ encontraron que el conjunto de edad con mayor incidencia de DM T1 en la Comunidad de Madrid en el periodo comprendido entre 1997-2016, fue el de 10-14 años (tasa 16,6x105 habitantes/año), seguido por el de 5-10 años (tasa 15,3 x 105 habitantes/año). Los autores refieren que las principales manifestaciones clínicas que hicieron sospechar y arribar al diagnóstico de la CAD en la serie en estudio fueron la debilidad, los síntomas y signos de deshidratación, vómitos, dolor abdominal e hiperventilación. La hipotensión arterial, el aliento cetónico y la alteración de conciencia se observaron en un número menor de casos.

Investigaciones publicadas por Oseguera,⁽²⁾ y Rosero et al.,⁽⁹⁾ coinciden con la totalidad de los investigadores en que, asociado a la poliuria, polidipsia y la pérdida de peso como manifestaciones clínicas iniciales de hiperglucemia, la debilidad y las alteraciones o malestares gastrointestinales, como el dolor abdominal difuso (46 %), las náuseas y vómitos (2/3 de los pacientes), son por lo general los síntomas iniciales del cuadro de CAD.Cashen et al.,⁽¹¹⁾ y Villalobos et al.,⁽¹²⁾ plantean que, en los casos más severos, la deshidratación (moderada o severa) y la acidosis metabólica (hiperventilación, respiración de Kussmaul, alteración de la conciencia y aliento cetónico) caracterizan el cuadro. El comportamiento clínico, en niños pequeños, suele ser atípico y simular enfermedades respiratorias o cuadros abdominales quirúrgicos, según Oseguera,⁽²⁾ esto conlleva a retraso en el diagnóstico y el tratamiento.

Por otro lado, Barrera et al.,⁽¹³⁾ exponen que la inestabilidad hemodinámica grave o choque es rara debido a que el volumen intravascular se conserva a expensas de la deshidratación intracelular datos que se corresponden con los observados por los autores. La estratificación del paciente con CAD según la gravedad del cuadro a su arribo al servicio de urgencias pediátricas y su posterior admisión, es indispensable para una intervención terapéutica adecuada, así como marcador pronóstico.^(3,14) Rosero et al.,⁽⁹⁾ plantean que el tratamiento abarca la optimización del volumen circulante, los niveles de glucosa, la corrección de la cetoacidosis y el trastorno electrolítico, de acuerdo con la severidad del cuadro. Padilla et al.,⁽¹⁵⁾ refieren que las directrices de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomiendan una evaluación de la severidad basada en el grado de deshidratación, el estado de conciencia y los parámetros de laboratorio.Las principales guías y protocolos de tratamiento rigen la conducta teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad para evitar complicaciones graves, garantizar una adecuada recuperación y mejor control metabólico.⁽³⁾

La investigación realizada mostró que más de la mitad de los pacientes fueron clasificados con CAD moderada o leve, solo una minoría cumplieron criterios de cuadro severo. Chávez et al.,⁽⁵⁾ reportaron un predominio de pacientes con cetoacidosis moderada (66,67 %) resultados que coinciden con los encontrados por el autor. A pesar de la elevada prevalencia de la DM T1 en la población infantil de Ghardaia, Argelia, lo que favorece la existencia de un elevado nivel de sospecha y la búsqueda activa de síntomas y signos compatibles con la enfermad, por el personal dedicado a la atención pediátrica, los autores consideran que la incidencia de la CAD como debut de la enfermedad es muy elevada, como se mostró en la investigación realizada. Para Belda et al.,⁽¹⁶⁾ la aparición de CAD como manifestación inicial de la diabetes en el niño se sitúa entre un 15 y un 70 %. Díaz et al.,⁽¹⁷⁾ reportaron que el 25 % de los niños diagnosticados con diabetes mellitus T1, debutaron con CAD, según un estudio realizado en el en el Instituto Nacional de Salud del Niño en Perú. Gonzáles et al.,⁽¹⁸⁾encontraron en el departamento de Elda (Alicante, España), que la frecuencia de la CAD como debut de la enfermedad en niños disminuyó entre los años 2011-2019, de 77 % a 25,4 %.Izquierdo et al.,⁽¹⁹⁾ describen el debut diabético, incumplimiento o abandono del tratamiento con insulina, las transgresiones dietéticas y las infecciones como principales factores desencadenantes de la CAD.

Las alteraciones electrolíticas fueron las complicaciones observadas con mayor frecuencia en los pacientes incluidos en la serie en estudio, datos que coinciden con las principales evidencias revisadas.^(8,20) Rivera et al.,⁽⁸⁾ describen la hipopotasemia (hipocalemia) y acidosis hipercloremica como las principales complicaciones electrolíticas y metabólicas, sobre todo, relacionadas con la terapéutica.La hipoglicemia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal, se presentó en un ínfimo número de casos, así como el edema cerebral, considera la más temida de todas por la alta mortalidad según Oseguera.⁽²⁾ El diagnóstico oportuno y la terapia adecuada son factores determinantes en la evolución y pronóstico de la cetoacidosis diabética, según lo establecen las guías y protocolos terapéuticos existentes.^(21,22) El autor considera al diagnóstico tardío y la reposición volumétrica inadecuada, como factores determinantes en la aparición de muchas de las complicaciones encontradas, debido a que gran parte de los pacientes admitidos y tratados en EHS Gueddi Bakir, procedían de otras instituciones de salud (hospitales y policlínicos aledaños a la wilaya) donde habían recibido tratamiento acorde con otros diagnósticos.

CONCLUSIONES

La cetoacidosis diabética fue más frecuente en varones. Los grupos de edad con mayor incidencia fueron 5-10 años y 11-15 años. La totalidad de los pacientes mostraron debilidad y signos de deshidratación acompañados en la mayoría de los casos por vómitos, dolor abdominal e hiperventilación.

En más de la mitad de los pacientes la CAD fue moderada y se presentó como debut de la diabetes mellitus T1. Los trastornos electrolitos fueron la principal complicación.

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CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Alexander Torres-Molina (Conceptualización. Curación de datos. Análisis formal. Metodología. Adquisición de fondos. Administración de proyecto. Investigación. Análisis formal. Recursos, validación–verificación. Visualización. Redacción).
Rafael Rosales-Gonzales (Metodología. Investigación. Análisis formal. Recursos. Visualización. Redacción).

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