Artículo de revisión
Conceptos y técnicas básicas en cirugía del intestino delgado
Concepts and basics techniques in small intestine surgery
Dr. Bárbaro Agustín de Armas-Pérez 1* https://orcid.org/0000-0003-3109-7231
Dr. AlejandroBarrabí-Díaz 1 https://orcid.org/0000-0002-9442-6816
1 Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Universitario Amalia Simoni. Servicio de Cirugía. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: el cirujano general necesita conocer de las técnicas y procederes quirúrgicos frecuentes en cirugía del intestino delgado, los cirujanos de especialidades afines deben tener los conocimientos básicos necesarios. Este segmento del tubo digestivo es el sitio donde más aparece el ilio intestinal, no así el cáncer, sin embargo, los procederes quirúrgicos en malnutrición por exceso o defecto y las plastias, se incrementan en la actualidad.
Objetivo: actualizar la técnica de los procederes quirúrgicos que no por conocidos pierden importancia.
Métodos: se realizó una búsqueda sobre el tema a través de las bases de datos SciELO, LILACS, MEDLINE, PubMed, además en bibliotecas institucionales. Se analizaron los resultados antes de redactar el manuscrito.
Resultados: se conceptúan todos los procederes y se expone como extraer un cuerpo extraño del intestino insistiendo en los tipos de bezoar. Se alude a las enterorrafias, su técnica, materiales de sutura y agujas en las ostomías, se brinda información sobre yeyuno e ileostomía y en enteroanastomosis, como hacerlas y sus preceptos. Se revisa sobre enterectomías, enteroptiquia, enteroplastia se ilioentectropia.
DeCS: INTESTINO DELGADO/cirugía; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO; ILEOSTOMÍA; ENTEROSTOMÍA/métodos.
ABSTRACT
Background: the general surgeon needs to know about the techniques and frequent surgical procedure actions on the small intestine; other relation surgeons should have basic necessary knowledge. This segment of the digestive tract is the place where the intestinal Ilium appears most, but not the cancer; however, the procedures in malnutrition due to excess or defect and the plasties are currently increasing.
Objective: to update this important surgical procedure technique.
Methods: aspects of the subject in question are reviewed by conducting a search through the web site SciELO, LILACS, MEDLINE, PubMed, as well as institutional libraries. The results were criticall y analyzed before writing the manuscript.
Results: all procedures are conceptualized. It is exposed how to extract a foreign body from the intestine insisting on the types of bezoar. It refers to the enterorrafias, their technique, suture materials and needles; in ostomies, we provide information about jejunum and ileostomy and enteroanastomosis, how to do them and their precepts. It is reviewed on enterectomies, enteroptiquia, enteroplastias and ilioentectropia.
Conclusions: all procedures are listed in detail corresponding to the objectives of the review.
DeCS: INTESTINE, SMALL /surgery; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC; ILEOSTOMY; ENTEROSTOMY/methods.
Recibido: 25/03/2019
Aprobado: 12/08/2019 Ronda: 2
INTRODUCCIÓN
El cirujano general necesita conocer y manejar las acciones quirúrgicas básicas sobre el intestino delgado (ID), de igual manera los cirujanos de otras especialidades afines deben recibir entrenamiento en las mismas. Durante años el interés por el ID se vio eclipsado por sus dos vecinos estómago y colon, no obstante, se reconoce que el sitio más frecuente de obstrucción del tubo digestivo es el ID. Han ganado posición con el paso del tiempo otras afecciones que necesitan de la cirugía, mencionar entre ellas: la malnutrición por defecto, la obesidad, la necesidad de plastias con el intestino, etc. El cáncer aparece con más frecuencia en estómago y colon, por ello, al ID se le ha comparado poéticamente a un rosal entre dos zarzales. Solo se ocupa de la cirugía convencional abierta. (1,2,3)
El objetivo del artículo de revisión está encaminado a recordar y actualizar en los diferentes procederes quirúrgicos que no por conocidos pierden importancia.
MÉTODOS
Se realizó una revisión de corte bibliográfico sobre el tema a investigar relacionado a los conceptos y técnicas básicas en cirugía del ID en tal sentido, se hace una búsqueda a través de las bases de datos SciELO, LILACS, MEDLINE y PubMed que se complementa a través de estos buscadores y las fuentes de consulta. De los hallazgos, se efectúa un análisis crítico así como se estudian diversos reportes nacionales e internacionales de cualquier sitio o país, idioma, institución, autor(es) y fecha. Se seleccionaron 18 revistas internacionales en idioma inglés y español así como cinco nacionales y provinciales; en lo fundamental revistas; los artículos y textos originales obtenidos se conservaron y guardaron en formato pdf para ser preservados y utilizados y que mantengan su valor original, la búsqueda se hizo utilizando palabrascomo: cirugía intestinal, de intestino delgado, del yeyuno íleon, etc. Por otra parte, fueron revisados otros documentos al respecto en cualquier tipo de formato, de bibliotecas institucionales o personales; las palabras claves fueron yeyuno e ileostomía, enterectomía, enterorrafia y enteroplastia, finalmente, se procede a la redacción del manuscrito.
DESARROLLO
Enterotomía o talla intestinal:
Es la apertura del ID para evacuar el contenido gaseoso o líquido así también para extraer cualquier cuerpo extraño (CE) o tumoración que ocupe la luz del órgano. (1,2)
Vaciamiento del ID:
No se trata de una intervención quirúrgica como tal y se utiliza cuando hay distensión y se pretende descomprimir o evacuar con algún tipo de sonda antes o durante el acto quirúrgico por ejemplo: ante un íleo intestinal hay formas de hacerlo:
a) incindiendo el asa y vaciarla por ese sitio;
b) incidir y usar una cánula aspiradora;
c) punción intestinal para descomprimir;
d) descompresión retrógrada para movilizar el contenido hacía el estómago y aspirarla por sonda naso gástricao bien anterógrada hacia el colon;
e) cuando por último se abre el asa, esta se cierra en forma transversal y en dos planos. (1,2,4,5)
Enterotomía para extraer cuerpo extraño (CE):
Los CE pueden ser diversos: cálculo biliar, bezoar, cuesco de anoncillo, CE metálico, etc. Durante el acto quirúrgico se explora la cavidad e identifica el mismo en la luz intestinal. Se eviscera y saca al exterior el asa que lo contiene lo que facilita el proceder; siempre confirmar que no existe otro y saber si es móvil o fijo, no siempre se puede destruir manualmente y algunos no lo aconsejan; lo ideal de ser posible es moverlo hacía el intestino sano (hacia adelante) pero esto no es factible siempre; seguido se aísla el área, se abre el asa y se extrae el CE. El cierre de la enterostomía será transversal, si es un cálculo biliar no se recomienda tratar la fístula. (2,6,7,8)
Sobre los bezoar:
Bezoar, término que deriva de tres palabras y son badzher (árabe), padzhar (persa) y beluzaar (hebreo) que significan antídoto contra el veneno, los bezoar son concreciones dentro del tubo digestivo que aumentan su volumen por el acúmulo de alimentos o de fibras no absorbibles y se clasifican de acuerdo al origen y composición en cinco grupos: fitobezoar, es el más frecuente, formado por fibras o filamentos de raíces, semillas, tallos de plantas y vegetales. Quain año 1854 según Cintra Pérez A et al. (8) reportaron el primer caso de fitobezoarcausado por ingestión de coco; tricobezoar, a partir de cabellos o pelambre de personas, animales y muñecas infantiles, descrito inicialmente por Baudemant en 1779 con este nombre o pelota de pelo, según el reporte citado de Cintra Pérez A et al. (8) lactobezoar, formado por grumos de leche o derivados lácteos; farmacobezoar, originado por fármacos diversos; por último, otros sitios denominan bezoar al CE y suelen incorporar objetos de tipo metálicos.
Cuando se localiza en duodeno se le denomina síndrome de Rapunzel, peligrosos potencialmente por la posibilidad de obstrucción del tránsito y del vaciado gástrico y por provocar perforación. (6,7,8)
Enterorrafia o sutura intestinal:
Hay que reconocer las cualidades de una sutura intestinal. ¿Cuáles?
Debe ser:
a) hermética,
b) sólida,
c) que respete el calibre de la luz,
d) no debe encomendarse la hemostasia a la sutura, ¿Cualidades del hilo de sutura? No absorbible al menos cuando se realiza la sutura en un plano o para el plano principal en aquella en dos planos; calibre fino (0,4 mm para estómago y 0,2-0,3 mm para intestino delgado). Además, su calibre será regular, de superficie lisa, no higrométrica. A destacar que la sutura sintética se ha impuesto al resto. (2,9,10,11)
¿Cómo debe ser la aguja de sutura? El perímetro mayor debe ser igual al hilo que arrastra, es decir, debe ser atraumática. No cortante o filosa; debe ser semicircular, redonda o estar ligeramente aplanada en sentido transversal para usar la pinza porta aguja. Otros instrumentos a usar: pinzas de disección sin dientes pero con estrías, es decir, que no sean lisas para mantener la presa. Las pinzas hemostáticas deben ser finas para no aplastar o constreñir el asa al hacer la hemostasia ni ligar un grueso bocado y siempre que se pueda prescindir, evitar el uso de los clamps. (2,3,10,11)
¿Cómo hacer la sutura? A puntos continuos, surget o ininterrumpidos, estos tienen las propiedades de hacerse rápido, asegurar la hemostasia hermética y reparte la tensión en toda la línea de sutura. ¿Desventajas? Difíciles en lugares profundos pueden causar isquemia y edema, la línea de sutura es rígida y se elimina lentamente, además, si se rompe o parte el hilo se suelta toda. Apuntos discontinuos, sueltos o interrumpidos estos tienen como propiedad ser más fáciles de colocar incluso en la profundidad, permiten buena circulación capilar la sutura es elástica y la boca queda más amplia, estos puntos se eliminan más fácil ¿Desventajas? Más demorada y más trabajosa. Se debe preferir el punto suelto al surget. ¿Puntos de sutura y planos? En tres planos que son mucosa, muscular y serosa. Dos planos que son mucosa, serosa o seromuscular. En un plano total o la variante de hacerla en un plano extramucoso. ¿Dónde hacer las enterorrafias? En anastomosis, en lesiones traumáticas, perforaciones patológicas, etc. (2,3,11,12)
Enterostomías:
Es la comunicación del intestino al exterior ya sea temporal o definitivo. ¿Para qué se realiza? Para la alimentación cuando es en yeyuno (yeyunostomía) y para evacuar contenido si es a nivel del íleon (ileostomía). No se deben olvidar estas dos técnicas, la duodenostomía por sonda y la ileostomía trancecal. (1,2,13)
Yeyunostomía:
Según citan Kenú J et al. (2) en Francia, 1788 Surmay de Hamhizola primera yeyunostomía, hoy día se hace menos en Europa y gusta más en América, casi siempre son laterales. ¿Tipos de yeyunostomía? Von Eiselberg la realizó muy similar al procedimiento de Witzel en el estómago, modelando un canal subseroso en la segunda asa yeyunal. En 1894, Albert realizó la yeyunostomía lateral tipo Y de Roux que pasado el tiempo tiende al cierre, muy similar a la que luego hizo el cirujano austriaco Karel Maydl también en forma de Y de Roux; hay variantes como la de Stamm, Mayo Robson y Kader. (1,2,3)
Ileostomía:
En 1818, Maunoury de Chartres la imaginó y en 1838 fue Gustave Monod quien primero la realizó en Paris, según Kenú J et al. (2) y en 1857, Auguste Nélaton la dio a conocer con el nombre de enterostomía, (1,2)así mismo, mencionó sus indicaciones en la oclusión intestinal y expuso la técnica preconizada entrando por la fosa iliaca derecha, se hacía en cañón de escopeta y aparecía así en muchos textos de la época dos siglos atrás, sobre todo frente a una gangrena herniaria. La ileostomía terminal sigue vigente cuando se efectúa resección intestinal, en la actualidad la técnica más empleada es la de Brooke. (1,2,3,13)
Enteroanastomosis:
Resulta de la realización de cortocircuitos, ya en 1854 Maisonneuve la practicó y describió. ¿Indicaciones? Para lograr curar la ileostomía, cura de la fístula estercorácea, en casos de oclusión intestinal, para tratar la obesidad en la cirugía bariática, entre otras. (1,2,3)
Confiabilidad de una anastomosis:
Esta deberá ser hermética, sin sangrado activo, no estenosante, sin riesgo de acodadura o hernia interna y que no se deslice a través de una brecha; además, debe ser fácil de efectuar, reproducible y que se pueda enseñar o aprender de manera fácil. Existen factores inherentes al enfermo que contribuyen al fallo de la misma:
a) contaminación bacteriana,
b) edema o inflamación del sitio,
c) mala perfusión tisular, (shock),
d) diabetes mellitus,
e) uso de esteroides,
f) malnutrición y,
g) enfermedad maligna de base.
También hay factores técnicos como:
a) mala vascularización delos tejidos,
b) tensión en la línea de sutura,
c) una mala hemostasia, sangrado activo, hematoma, ligadura en masa, uso indiscriminado del electrocauterio,
d) rudeza almanipular los tejidos,
e) inadecuado cierredelos defectos o brechas mesentéricas y,
f) no realizar una revisión final cuidadosa. (2,10,11,13)
Consejos prácticos al efectuar anastomosis:
Asegurarse que el sitio escogido tenga un buen aporte de sangre, sin tensión, con una buena hemostasia y sin compromiso del riesgo sanguíneo tratar gentilmente los tejidos. Usar técnica invertida serosa a serosa o invertida con mínima exposición de mucosa. Cierre de las brechas mesentéricas. La sutura puede ser mecánica o de forma manual. Puede hacerse en uno o dos planos extramucosa. Se puede reforzar la línea de sutura con sustancias útiles al efecto, ejemplo: cola de fibrina y similares. Recordar la anastomosis por telescopiaje que, además, tiene sus indicaciones. (1,2,11,13)
Enterectomía:
Es la técnica de resección intestinal, proceder que es tan antiguo como el tratamiento mismo de la hernia estrangulada, surgió no antes del siglo XIX y consiste en exponer el asa, elegir los puntos de sección y colocar pinzas de Kocher, hacer coprostasis con clamps, sección cuneiforme del mesenterio, sección del intestino y hemostasia, anastomosis y cierre de la brecha del meso. (1,3,11,13)
Situaciones particulares:
Están: las resecciones muy altas; las resecciones muy bajas; las resecciones muy amplias, en este último caso importa menos lo que se reseca y mucho más lo que se queda. Colcok BP, Braasch JW, (1) atribuyen a Kinney y Moore en 1961 la marca absoluta al resecar en un joven de 21 años todo el delgado con el duodeno, solo quedó la anastomosis, increíble fue que el paciente logró sobrevivir un año. Indicaciones: en traumas, tumores benignos y malignos, ileitis regional, afecciones congénitas del intestino, infarto intestino mesentérico, etc. El intestino corto es un cuadro clínico caracterizado por disminución de la superficie intestinal efectiva ya por una pérdida anatómica o funcional del ID, sus causas son diversas, entre ellas: resecciones intestinales muy extensas, enfermedad intestinal intrínseca o bypass quirúrgico; sus principales complicaciones son mal absorción, digestión pobre o mala, malnutrición, deshidratación y las lesiones metabólicas letales. (14,15,16)
Enteroptiquia:
Según Colcok BP y Braasch JW, (1) en su monografía en el año 1917 Noble TB Jr., cirujano norteamericano del frente belga y en la I Guerra Mundial, ideó y practicó la plicatura intestinal en heridas abdominales tratadas tardíamente. El principio técnico era transformar las adherencias anárquicas, molestas y oclusivas en otras ordenadas, útiles e inofensivas. ¿Concepto de enteroptiquia? Plegar, plisar o hacer pliegues en el ID. Surgen variantes a la anterior como sería la plicatura y fijación del mesenterio descrita por Chields WA y Phillips RB en 1960, que antes ya había descrito en Francia Claude Richards, según señala Quenú J et al. (2)
Enteroplastia:
Colcok BP y Braasch JW, (1) en 1969 le atribuyen a Von Mickulicz y en 1898 la primicia en iliocistoplastía; en 1905 César Roux de Lausana Suiza unió el estómago al esófago cervical mediante un asa yeyunal a través del tórax anterior. En 1907 Baldwin de Innsbruck en Austria, imaginó el reemplazo del asa sigmoidea resecada por un asa de intestino delgado pero fue realizada por Quinto Vignolo de Pisa en 1910, (lo hacía el Dr. R Redingen Rostock Alemania 1985). Henley FA, 1952 primero en sustituir estómago por ID poco antes que Longmire WP; Merendino y Dillarden, 1955 sustituyen esófago por yeyuno; hoy día suelen hacerse vaginoplastias con asa de ID entre otras técnicas. (2,3,17)
Elongación transversa del intestino con sus variantes:
Es una técnica de plastia intestinal en pacientes con intestino corto tanto en niños como en adultos, las dos técnicas más usadas para lograr este objetivo son la de Bianchi y el STEP, esta última, es más simple con disparos de Stapler lineal alternativos en ambos bordes mesentéricos.
Trasplante de intestino delgado:
Es un procedimiento que gana adeptos sobre todo en pediatría. En relación a este proceder, se atribuye a Lillehei RC, ser pionero al realizar en 1959 el primer trasplante en un perro y también el primero que se publicó en una mujer en 1967 y que fracasó. (18,19,20,21)
Ilioentectropia:
Del griego volver el ileon de dentro a fuera. Madden JL, (22) atribuye a que Charles G Neumann de Nueva York la practicó en animales de experimentación para tratar ascitis al ocluir parcialmente la vena cava inferior en el tórax, los buenos resultados alentaron a utilizarla en ascitis refractaria; hoy día no existe experiencia y no se utiliza y pasa a ser una original curiosidad. El proceder consiste en aislar un segmento de +/- 15 cm de íleon terminal, se hace sutura TT para continuar el tránsito; el asa aislada se abre y previa hemostasia se fija con puntos al peritoneo parietal previamente preparado. (2,3,22)
En resumen estos procederes básicos en cirugía de ID no son los únicos, tampoco son estas todas las afecciones médicas posibles; a diario aparecen reportes interesantes como el de Estepa Pérez et al. (23)en Medisur 2017, de un paciente operado con tumor del estroma intestinal. Tossi R et al. (24) en su ilustrativo reporte sobre morbilidad y reversión luego de resección intestinal e ileostomía por cirugía de rescate en una enferma con cáncer de ovario en etapa IIIC-IV del año 2018.
Artículos recientes sobre enfermedades y afecciones del ID que necesitaron de cirugía con resección intestinal fueron revisados. Iwasaki K et al. (25) realizaron enterectomia en paciente portadora de Lupus eritematosos sistémico que debuta con gastroenteropatía grave. Por otro lado, Wu H et al. (26) reportan un interesante trabajo sobre diagnóstico y tratamiento peri operatorio en cirugía metabólica bariática; se consultan dos nuevos reportes de íleo mecánico por nudo iliosigmoideo tratados con enterectomia. (27,28)
CONCLUSIONES
Se realizó revisión sobre procederes quirúrgicos en cirugía del ID; luego de la introducción, se conceptúan los principales procederes y se ofrecen algunos datos históricos, se expone sobre la extracción de CE de la luz intestinal y distintos aspectos relacionados a los bezoar. Se hace alusión a la sutura intestinal insistiendo en los hilos de sutura, aguja quirúrgica y técnica, se brinda información en cada uno de estos aspectos.
Se concluye que el cirujano general necesita estar actualizado en cada uno de estos procederes técnicos que deberá efectuar en su práctica con frecuencia; el cirujano de otras especialidades afines deberá adquirir la preparación básica elemental y necesaria pues utilizará procedimientos en relación con el intestino delgado o ante cualquier situación inesperada del acto quirúrgico tendrá que utilizar estos conocimientos.
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CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
I. Bárbaro Agustín Armas-Pérez (Concepción y diseño del trabajo. Recolección/obtención de resultados. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final).
II. Alejandro Barrabí-Díaz (Concepción y diseño del trabajo. Redacción del manuscrito.
Revisión crítica del manuscrito.).