La actinomicosis es una infección supurativa crónica, poco agresiva, poco progresiva, causada por bacilos grampositivos, anaeróbicos o microaerofílicos, no formadores de esporas, del género Actinomyces (A). A. israelii es el agente etiológico más frecuente de las actinomicosis seguido de A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. meyeri y otros. En la actualidad hay suficiente evidencia para afirmar que la actinomicosis es una infección polimicrobiana, aunque a veces no se puedan aislar las bacterias concomitantes. ^1,2

La actinomicosis es una infección infrecuente, pero no excepcional. En la era pre antibiótica fue mucho más frecuente y en los años sesenta se calculó que la incidencia en Holanda y Alemania era de 1:100 000 habitantes/año y en los años setenta en Cleveland (EE.UU.) de 1:300 000/año. En los artículos históricos se comenta que se producía un caso por año de actinomicosis en los grandes centros.

En los años setenta se detectó un aumento de la incidencia de la actinomicosis pélvica relacionada con la difusión de los dispositivos intrauterinos. ^1,2

La incidencia de actinomicosis ha disminuido en las últimas décadas, por el manejo antibiótico temprano de las infecciones y la implementación de programas de higiene oral. En la actualidad, se presenta cerca de una de cada 300 000 personas al año y es más común en hombres, entre la tercera y séptima décadas de la vida. ^3,4

El A. israelii es el mayor patógeno humano de este grupo. Su distribución es mundial, afecta de manera principal a individuos de mediana edad y es más frecuente en hombres que en mujeres. ⁵

La actinomicosis se considera una infección endógena de carácter oportunista propia de pacientes inmunocomprometidos. El cambio de estado de Actinomyces de comensal a patógeno, puede ser resultado de un daño en la mucosa o de la interrupción de los tejidos. Afecta de forma especial a tres áreas: cervicofacial, torácica y abdominopélvica, representa esta última un aproximado de un 20 % de los casos. La invasión de las vísceras digestivas se ve favorecida por traumatismos de la mucosa intestinal, cirugía previa, neoplasias, diabetes e infecciones y en general estados de inmunodeficiencia e inmunosupresión, es necesaria la lesión de la mucosa intestinal para que se produzca la multiplicación y diseminación del germen, dando lugar a masas de tejido fibroso y consistencia leñosa. ^6,7

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de actinomicosis renal en una paciente adolescente para destacar lo inusual de esta enfermedad y el difícil diagnóstico diferencial que se plantea entre esta entidad y la etiología neoplásica.

Adolescente de 13 años, femenina, blanca, con antecedentes de asma bronquial e inmunocomprometida por lo que asistía a consultas de inmunología, hace seis meses ingresa con amigdalitis pultácea y se impone tratamiento antimicrobiano con una evolución favorable del cuadro. Hace una semana comienza con fiebre de 39 grados centígrados, vómitos, toma del estado general y dolor lumbar derecho por lo que acude al servicio de urgencias.

Examen físico

Piel y mucosas: pálidas.

Estudios analíticos

Figura 1

Tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada de abdomen. A nivel del parénquima hepático, en el lóbulo derecho y segmento posterior se observa imagen isodensa, que mide 62 x 43 mm, que se extiende hasta la pared lateral derecha del abdomen y se continua con la cara anterior y tercio medio del parénquima renal de ese lado, que mide 40 x 38 mm, que realza tras la administración del contraste desde 38 UH hasta 75 UH (Figura 2).

Figura 2

Se realizó nefrectomía derecha y se realizó estudio macroscópico. Lesión indurada de aspecto fibroso, localizada en el tercio medio del parénquima y pelvis renal, con infiltración de la cápsula renal (Figura 3).

Figura 3

Biopsia renal (coloración de hematoxilina y eosina): proceso inflamatorio crónico granulomatoso con elementos de agudización y presencia de colonias de Actinomyces.

Se administró penicilina por vía endovenosa durante cuatro semanas y luego por vía oral durante seis semanas. Se observó una respuesta clínica favorable con resolución de las lesiones hepáticas y de la pared abdominal.

La actinomicosis es una infección supurativa crónica que produce una fibrosis granulomatosa que puede extenderse por contigüidad, incluso a través de las fascias, produce abscesos y fístulas, que drenan un material denso denominado gránulos de azufre. ^(1,2

En la mayoría de los casos la infección se produce en huéspedes inmunocompetentes, la diabetes y la deficiente higiene oral se consideran los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la enfermedad. Se describe una mayor tasa de letalidad por actinomicosis en pacientes inmunosuprimidos. ³

Los microorganismos causales existen como comensales en la mucosa de la cavidad bucal, las criptas amigdalianas y las vías genitales femeninas. Las infecciones en los seres humanos, por lo general, son clasificadas en base al sitio anatómico de la lesión. La enfermedad bucocervical aparece después de infección o manipulaciones dentales o gingivales. Las infecciones torácicas por lo general dependen de aspiración de material bucal infectado, las abdominales son observadas en sujetos en quienes ha ocurrido algún tipo de alteración de la mucosa intestinal, como intervención quirúrgica gastrointestinal, apendicitis o penetración de cuerpo extraño. La actinomicosis pélvica se relaciona de forma notable con el uso de dispositivos intrauterinos. ^2,3

La infección anterior de las amígdalas y la inmunosupresión presentes en esta paciente, fueron factores predisponentes para la actinomicosis dato que se corrobora en la mayoría de pacientes reportados en la literatura los cuales presentan enfermedad bucal y diseminación hematógena directa desde la cavidad oral, al causar compromiso de los órganos abdominales. ^2,3,4

La progresión de la lesión presenta una patogenia singular, caracterizada por el desarrollo de una lesión densamente fibrótica que se propaga por continuidad, e ignora los planos tisulares. La extensión a estructuras vecinas y el aspecto indurado de las lesiones pueden simular la presentación de enfermedades neoplásicas. ^2,3,4

El compromiso genitourinario es raro. La vía de infección renal puede ser hematógena o por extensión directa de focos contiguos. En este caso, la ausencia de focos contiguos junto con el compromiso multiorgánico sugiere una afección renal por diseminación hematógena. ⁵

La actinomicosis abdominal es con frecuencia confundida con enfermedades inflamatorias agudas o malignas. La sintomatología suele comprender dolor abdominal, anorexia, astenia, pérdida de peso, fiebre, compromiso del estado general, escalofríos, diarrea y aparición de masas abdominales irregulares. La enfermedad suele ser indolente con síntomas que aparecen por lo general entre un mes y dos años antes del diagnóstico definitivo. La presentación clínica de la paciente también se asemejó a otros casos informados en la literatura. ^(5,6

Los estudios de laboratorio son inespecíficos y pueden encontrarse anemia, leucocitosis, piuria y hematuria. El diagnóstico clínico suele ser difícil y requiere un alto índice de sospecha. Menos del 10 % de los casos son diagnosticados antes de la cirugía, donde las pruebas complementarias de escaso valor diagnóstico, coinciden con caso y la literatura. ^5,6,7

La imagen de ultrasonido de la masa renal no es específica, pero es diferente de la apariencia focal del carcinoma renal. El ultrasonido de la paciente fue sugestivo de una tumoración renal sin especificar malignidad. ^7,8,9

Los hallazgos ecográficos y tomográficos no son específicos y varían de acuerdo con el estadío de la enfermedad y la región comprometida. No obstante, es frecuente observar la invasión de planos tisulares y límites anatómicos que ponen en evidencia la naturaleza infiltrativa de esta enfermedad. El cuadro de actinomicosis renal que se describió, en el caso, resultó similar a otros casos descritos en la literatura, donde también se informan signos imagenológicos de infiltración de estructuras vecinas. La paciente presentó una propagación de la infección desde el riñón derecho al hígado y a pared abdominal contigua lo que coincide con la literatura. ^8,9

El diagnóstico diferencial incluye procesos inflamatorios (tuberculosis), abscesos y neoplasmas (carcinoma de células renales, linfoma, angiomiolipoma y oncocitoma). Aunque la mayoría de los casos de actinomicosis ocurren entre los 15 y los 35 años, existen casos descritos en niños menores de 10 años. En estas situaciones, el diagnóstico diferencial debe hacerse con el tumor de Wilms, el sarcoma de células claras, la neofoblastomatosis, los tumores rabdoideos y el nefroma mesoblástico congénito. ⁹

Dado que la actinomicosis renal se presenta como una lesión sólida que invade estructuras vecinas, la conducta habitual es la nefrectomía. El diagnóstico prequirúrgico de esta afección es excepcional, pero existen algunas comunicaciones de tratamiento médico exitoso. ^(8,9

Aunque el diagnóstico se establece por cultivo en aproximadamente un 50 % de los casos, el diagnóstico habitual se realiza por la identificación macroscópica de gránulos de azufre de la biopsia o de la aspiración de pus, aunque su ausencia no descarta la enfermedad. En el examen histológico se observa tejido de granulación, fibrosis, células de inflamación aguda y crónica y colonias de Actinomyces. Los gránulos de azufre son redondeados o lobulados, amarillentos y con 1-2 mm de diámetro, con un borde eosinofílico. En la matriz de fosfato cálcico se encuentran colonias de Actinomyces y detritus celulares, en ocasiones con presencia de otros microorganismos. Se diseminan a través de los tejidos tisulares pero no se encuentran ni en sangre ni en los ganglios linfáticos. ^8,9,10

El diagnóstico definitivo se basa en la identificación histológica o en cultivos en medios anaerobios del Actinomyces. En el caso que se presentó, no se realizó cultivo de tejido renal, sino que se llegó al diagnóstico mediante el análisis histológico (coloración de hematoxilina y eosina). ^(1,9,10

El pronóstico de esta enfermedad está bien relacionado con la progresión en el momento del diagnóstico. Por tradición, el tratamiento de la actinomicosis renal ha sido la extirpación quirúrgica del riñón seguida de una terapia antibiótica prolongada. ⁹

Debido a que en la actinomicosis hay formación de tejido leñoso y amorfo, dentro del cual la penetración del antibiótico es pobre, un prolongado curso de antibioticoterapia (seis a 12 meses) ha sido recomendado. La penicilina es el tratamiento más adecuado para la actinomicosis. Se requiere dosis altas durante un período prolongado para lograr curación y prevenir recaídas. El tratamiento con 18 a 24 millones de unidades al día por vía intravenosa, durante dos a seis semanas, seguidos de penicilina o amoxicilina por vía oral, durante seis a 12 meses, se ha recomendado como un régimen razonable. ^2,9

Cuando la afección es menor, puede utilizarse períodos más breves de antibioticoterapia, pero es importante extender el tratamiento más allá de la resolución de enfermedad detectable, para evitar una recaída. Terapias con tetraciclinas, eritromicina, clindamicina, cloramfenicol, ceftriaxona, sulfanilamidas o sulfonas han dado buenos resultados. Escogido el antibiótico de amplio espectro, por 20 a 30 días, se puede alternar con sulfas. ^2,9

Dado que la actinomicosis renal se presenta como una lesión sólida que invade estructuras vecinas es confundida con enfermedades neoplásicas. Menos del 10 % de los casos son diagnosticados antes de la cirugía, las pruebas complementarias son de escaso valor diagnóstico. El diagnóstico definitivo se basa en la identificación histológica o en cultivos en medios anaerobios del Actinomyces