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Artículo original

Guía para evaluar protocolo y uso del Heberprot-P® en el nivel primario de atención

Guide to evaluate protocol and use of Heberprot-P® at the primary level of care

Dra.C. María de la Caridad Casanova-Moreno ^1* http://orcid.org/0000-0002-4778-5269
Lic. Francisco Machado-Reyes ² http://orcid.org/0000-0002-2144-2348
Dra. Diana Belkis Gómez-Guerra ³ https://orcid.org/0000-0002-5165-6240
Lic. Wagner González-Casanova ⁴ https://orcid.org/0000-0003-3143-5632
Lic. Daimy Casanova-Moreno ⁵ https://orcid.org/0000-0002-9885-9096

¹ Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Vicerrectoría Académica. Pinar del Río, Cuba.
²Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Policlínico Hermanos Cruz. Pinar del Río, Cuba.
³ Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Facultad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Departamento Docente Metodológico. Pinar del Río, Cuba.
⁴ Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Facultad de Enseñanza Media. Sergio y Luis Saiz Montes de Oca. Departamento de Extensión Universitaria. Pinar del Río, Cuba.
⁵ Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Policlínico Hermanos Cruz. Pinar del Río, Cuba.  

*Autor por correspondencia (email): mcasanovamoreno@infomed.sld.cu

RESUMEN
Fundamento: la evaluación de programas aplicados es importante, como medida para comprobar la eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia y seguridad, así como el costo-beneficio de una nueva o mejorada tecnología o servicio de salud, además del impacto.
Objetivo: brindar una herramienta para la evaluación del protocolo a seguir en pacientes con úlcera del pie diabético y uso del Heberprot-P® en el nivel primario de atención.
Métodos: se realizó una investigación en sistemas y servicios de salud de desarrollo tecnológico, que permitió la creación de una guía para expresar juicios de valor a partir de la comparación de los resultados alcanzados con estándares establecidos. Se estudiaron la disponibilidad del protocolo, existencia de materiales educativos sobre el uso del Heberprot-P®. Para el proceso, se propuso evaluar las principales actividades realizadas por los recursos humanos encargados. Para operacionalizar criterios, indicadores y estándares se contó con la colaboración de expertos.
Resultados: la guía propuesta constó de 35 criterios e indicadores para evaluar las diferentes dimensiones. Se tuvieron en cuenta las enfermeras(os), podólogas(os) disponibles para ejecutar el programa, la capacitación de estos, la opinión de trabajadores y pacientes por los servicios recibidos y otros indicadores como: diagnóstico correcto, tratamiento oportuno, articulación necesaria para una atención multidisciplinaria, atención inmediata, disminución de estadía y costos hospitalarios, disminución de la tasa y el nivel de las amputaciones.
Conclusiones: esta guía contribuirá a evaluar la ejecución del protocolo a seguir y, por tanto, a identificar las brechas entre lo deseado y lo observado.

DeCS: PIE DIABÉTICO/tratamiento farmacológico; PIE DIABÉTICO/terapia; ATENCIÓN AL PACIENTE; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; INVESTIGACIÓN SOBRE SERVICIOS DE SALUD.

ABSTRACT
Background: the evaluation of applied programs is important, as a measure to check the effectiveness, utility, efficiency and safety, as well as the cost-benefit of a new or improved technology or health service, in addition to the impact.
Objective: to provide a tool for the evaluation of the protocol to be followed in patients with diabetic foot ulcer and the use of Heberprot-P® at the primary care level.
Methods: a research on systems and health services of technological development was carried out, which allowed the creation of a guide to express value judgments based on the comparison of the results achieved with established standards. It was studied the availability of the protocol existence of educational materials on the use of Heberprot-P®. For the process, it was proposed to evaluate the main activities carried out by the human resources in charge. In order to operationalize criteria, indicators and standards, experts collaborated.
Results: the proposed guide consisted of 35 criteria and indicators to evaluate the different dimensions. The nurses, podiatrists available to execute the program, the training of these, the opinion of workers and patients for the services received and other indicators such as, correct diagnosis, timely treatment, articulation necessary for a multidisciplinary care, immediate attention, decreased stay and hospital costs, decrease in the rate and level of amputations.
Conclusions: this guide will help to evaluate the execution of the protocol to be followed and, therefore, to identify the gaps between the desired and the observed.

DeCS: DIABETIC FOOT/drug therapy; DIABETIC FOOT/therapy; PATIENT CARE; PRIMARY HEALTH CARE; HEALTH SERVICES RESEARCH.

Recibido: 27/08/2019
Aprobado: 14/11/2019
Ronda: 1

INTRODUCCIÓN

A nivel internacional hay un creciente reconocimiento de la importancia de la evaluación de determinados programas aplicados como medida para comprobar la eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia, seguridad y el costo beneficio de una nueva o mejorada tecnología o servicio de salud, y el impacto que llevan implícito en la calidad de los servicios. La evaluación de impacto en programas de salud, es un campo interdisciplinario con un alto costo, especialización y complejidad, cuyo objetivo es comprobar la eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia, seguridad y el costo beneficio de una nueva o mejorada tecnología o servicio de salud. ⁽¹⁾

La reorientación de los servicios de salud después de la renovación de la atención primaria de salud (APS) en las Américas, la ha sugerido como eje central de los sistemas de salud. Esto ha llevado a la inclusión de mecanismos que permitan apropiaciones conceptuales, organizativas y de oferta de servicios en diferentes países de América Latina, ya que cada uno deberá encontrar su propio camino para crear una estrategia sostenible con el fin de basar sólidamente su sistema de salud en APS. Al respecto, uno de los principales retos derivados de la implementación de los sistemas de salud basados en APS, es la evaluación de los resultados de las actuaciones en términos de eficiencia y de cambios en la situación de salud de la población, con el fin de asegurar la calidad de los servicios. De esta manera, la evaluación se constituye como un componente fundamental de la gestión y potencial fuente de insumos para la mejora de los procesos en general y la calidad en particular. ⁽²⁾

La finalidad de la investigación evaluativa en servicios de salud es producir evidencia científica válida sobre la contribución de los servicios sanitarios a la mejoría de la salud poblacional y su coste. El Programa persigue la investigación colaborativa de excelencia en evaluación de servicios de salud centrada sobre las prioridades del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de transferir directamente sus resultados a la toma de decisiones en política sanitaria, en gestión, en la práctica clínica y en las decisiones de los pacientes. ⁽³⁾

El objetivo del trabajo es brindar una herramienta para la evaluación del protocolo a seguir en pacientes con úlcera del pie diabético y uso del Heberprot-P ® en el nivel primario de atención.

MÉTODOS

Se realizó una investigación de desarrollo, que permitió la creación de una guía para expresar juicios de valor a partir de la comparación de los resultados alcanzados con los estándares establecidos. Para la confección de la guía se revisaron el protocolo de actuación para el manejo del pie diabético con el uso del Heberprot-P® y el protocolo a seguir en los servicios de atención primaria de salud con los pacientes con úlceras del pie diabético (UPD) con el uso del Heberprot-P®- 2017. Para la obtención de la información, además de aplicar guías de observación para corroborar alguna de las informaciones obtenidas se realizaron entrevistas no estructuradas a los integrantes del equipo básico de salud (EBS), así como a, podólogos, jefes de grupo básico de trabajo (GBT), y a jefes de los departamentos docentes de las áreas de salud. Se ejecutó, además, una entrevista de satisfacción al personal de salud y a los pacientes para medir la percepción de la calidad de la atención médica brindada. Se establecieron cinco discusiones grupales, sobre la base de los criterios de ocho expertos, para la confección de los criterios, indicadores y estándares de las diferentes dimensiones.

A través de la revisión documental se seleccionaron los criterios normativos del protocolo a seguir en los servicios de atención primaria de salud con los pacientes con UPD con el uso del Heberprot-P® - 2017, según método de consenso Delphy, el que estuvo dirigido por el equipo de investigación y apoyado por el equipo básico de salud. Se consideraron como expertos: dos médicos especialistas de II grado en Medicina General Integral (MGI), con más de 10 años de experiencia a nivel primario de salud, y de ellos dos diplomados en manejo de la DM; un angiólogo con 15 años de experiencia en el trabajo y ejecución de programas a nivel primario de salud y dos epidemiólogos con 15 y 25 años de experiencia en el trabajo y ejecución de programas a nivel primario de salud, así como el trabajo con enfermedades no transmisibles (ENT) donde se incluye la diabetes mellitus (DM); un endocrinólogo con 20 años experiencia en el programa de DM; una licenciada en enfermería y un podólogo con experiencia en la atención al diabético con UPD con el uso del Heberprot-P® en el nivel primario de atención quien es además el coordinador del programa en la provincia desde sus inicios.

Luego, para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos, se elaboraron los criterios, indicadores y estándares a cada una de las dimensiones, basados en la clasificación para el control de la calidad, en tres grupos que desde el año 1966 propusoDonabedian y citados por Sánchez Jacas I. ⁽⁴⁾
Métodos de análisis de estructura.
Métodos de análisis del proceso.
Métodos de análisis de los resultados.
Una vez confeccionada la guía se procedió a su validación de forma y contenido con los expertos antes mencionados. La validación del contenido se realizó a través del empleo de los criterios básicos de Moriyama IM. ⁽⁵⁾
A cada variable o ítem, medidos a través de una escala cualitativa ordinal con tres categorías: mucho, poco, nada. Estos criterios básicos son:
Razonable: si lo expresado en el ítem se corresponde con el concepto que se desea explorar de acuerdo con la razón y la lógica de manera suficiente en calidad o en cantidad.
Comprensible: se refiere a que se entienda el contenido del mensaje del ítem con relación a la categoría que se pretende medir.
Sensible a variaciones en el fenómeno que mide: si el ítem es capaz de distinguir variaciones de la calidad del proceso en el PED.
Con componentes bien definidos: si el ítem se expresa con la claridad requerida.
Derivable de datos factibles de obtener: si la información solicitada en el ítem es posible de obtener.

Se consideró aceptable si el ítem era consignado en la categoría mucho por al menos 70 % de los expertos.
Después, para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos se utilizaron los criterios, indicadores y estándares a cada una de las dimensiones (estructura, proceso y resultados), elaborados por los autores de la investigación.
Las escalas utilizadas son cualitativas ordinales para la evaluación de los indicadores, que incluyen las categorías: bien (B), regular (R) y mal (M), las que fueron confeccionadas por los autores de la investigación.

RESULTADOS

La operacionalización de variables de cada una de las dimensiones evaluadas, que a su vez corresponden con la guía propuesta que constó de 35 criterios e indicadores para evaluar las diferentes dimensiones es la siguiente:
Para la confección del instrumento de evaluación del componente estructura, se confeccionaron trece criterios, dos de ellos correspondientes a recursos humanos, nueve a recursos materiales y dos a capacitación (Tabla 1).

Para la evaluación general de este componente por criterio de expertos se seleccionaron los siguientes indicadores esenciales:
Bien: 80 % o más de los indicadores evaluados de Bien.
Regular: entre el 60-79 % de los indicadores evaluados de Bien.
Mal: menos del 60 % de los indicadores evaluados de Bien.

Para medir la evaluación del componente proceso, se confeccionaron nueve criterios, indicadores y estándares de la dimensión (Tabla 2).

Se recomendó a cada experto la confección de varias guías de observación para verificar la información obtenida.
Evaluación general de la dimensión proceso:
Bien: 80 % y más de los indicadores evaluados de Bien.
Regular: entre el 60-79 % de los indicadores evaluados de Bien.
Mal: menos del 60 % de los indicadores evaluados de Bien.

Para la evaluación del componente resultado se confeccionaron trece criterios. La obtención de esta información se planteó a través de las siguientes actividades (Tabla 3).

Para medir los indicadores de resultado se realizó una revisión documental, en los consultorios del médico y la enfermera de la familia CMEF, de las historias individuales, verificado todo ello con los registros estadísticos establecidos.
En esta dimensión la evaluación se consideró de la siguiente forma:
Bien: 80 % y más de los indicadores evaluados de Bien.
Regular: entre el 60 -79 % de los indicadores evaluados de Bien.
Mal: menos del 60 % de los indicadores evaluados de Bien.

Por último, se elaboró una guía para evaluar el protocolo a seguir en pacientes con úlcera del pie diabético y uso del Heberprot-P® en el nivel primario de atención, donde se consideró por el criterio de expertos:
Bien: si dos o más de sus dimensiones resultaron evaluadas de bien y ninguna evaluada de mal.
Regular: si dos o más de sus dimensiones resultaron evaluadas de regular y ninguna evaluada de mal o si dos de sus dimensiones fueron evaluadas de bien y una de mal.
Mal: si dos o más de sus dimensiones resultaron evaluadas de mal.

DISCUSIÓN

Se está de acuerdo con los autores que plantean que la evaluación de programas se fundamenta en la necesidad de generar conocimiento sobre el funcionamiento de los programas, evidencia sólida sobre los efectos que tienen y rendir cuentas sobre los recursos invertidos en ellos. Esto resulta de gran utilidad para responder preguntas clave sobre la implementación y la efectividad de los programas, para optimizar recursos y para identificar aspectos que requieran mejorar, rediseñar o reorientar los programas. De esta manera es posible obtener los resultados que se desean alcanzar. ⁽⁶⁾

La evaluación operacional busca saber si la implementación de un programa se ha desarrollado según lo previsto. ⁽⁷⁾ En especial, se trata de una evaluación retrospectiva efectuada a partir de los objetivos iniciales del proyecto, sus indicadores y metas. Para ello, suele entrevistarse a los beneficiarios del programa, tanto como a quienes cabe la responsabilidad de la implementación. ^(8,9,10,11)

Todos los esfuerzos por incorporar las estrategias de innovación y participación al ámbito de las políticas públicas requieren, a su vez, un compromiso por avanzar en el análisis de sus frutos, tanto en términos de eficiencia como de eficacia. En este punto emergen como clave las metodologías de evaluación. La evaluación es un procedimiento analítico esencial en todos los intentos intelectuales y prácticos de carácter disciplinado.

La evaluación de la implementación tiene por objetivo general conocer cómo se han puesto en marcha el conjunto de programas y acciones que integran cada una de las actuaciones llevadas a cabo desde la Administración Pública y determinar si existen diferencias significativas entre el funcionamiento real de esas acciones y lo previsto en el diseño de las mismas. De manera específica, con este tipo de evaluación se pretende:
1) informar sobre el desarrollo del programa;
2) fundamentar la toma de decisiones (rentabilidad, efectividad, economía de esfuerzos, mayor interés, etc.);
3) evidenciar los aspectos negativos, si los hubiere; y
4) contribuir a mejorar y configurar políticas. ^(12,13)

Los programas presupuestales en salud están estructurados sobre una cadena de valor (insumos, actividades, productos y resultados). En cada eslabón de esta cadena se pueden identificar indicadores que, luego, se vinculan con métodos de recopilación de datos. Este modelo de cadena de resultados permite enfatizar las necesidades de análisis, pero, sobre todo, permite monitorear y luego evaluar las intervenciones que forman parte de un programa. La evaluación se convierte en una herramienta clave en este proceso, pero bajo esta estructura y en la interacción con el sector Salud, se encontraron una serie de problemas para desarrollar evaluaciones de los programas e intervenciones sanitarias, tales como no contar con línea de base de los indicadores y que las metas se establecen solo para algunos indicadores. ^(13,14,15)

La evaluación permanente de las acciones y resultados alcanzados por los sistemas de salud es una de las principales expresiones de la rectoría del Estado y una de las mejores formas de garantizar que sus objetivos estratégicos se puedan alcanzar. Estas acciones tienen una tendencia creciente en el mundo y en actualidad no existe ningún país que pueda organizar seriamente su sistema de salud sin llevarlas a cabo. ^{(16,17,18,19,20)}

CONCLUSIONES

Con la investigación se ofrece un guía que permite evaluar la ejecución del protocolo a seguir en pacientes con úlcera del pie diabético y uso del Heberprot-P en el nivel primario de atención, que no poseía como evaluarlo. Esto contribuirá a identificar las brechas entre lo deseado y lo observado, así como a orientar de manera adecuada la distribución de los recursos humanos y materiales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Centro de Investigación Biomédica en Red. Programas de Investigación. Epidemiología y Salud Pública. P6. Evaluación de servicios de salud [Internet]. España: Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades; 2019 [citado 12 Ago 2019]. Disponible en: https://www.ciberesp.es/programas-de-investigacion/p6-evaluacion-de-servicios-de-salud

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CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

DECLARACIÓN DE AUTORÍA
I. María de la Caridad Casanova-Moreno. Concepción y diseño del trabajo. Recolección/obtención de resultados. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final. Aporte de pacientes o material de estudio. Asesoría estadística.
II. Francisco Machado-Reyes. Recolección/obtención de resultados. Análisis e interpretación de datos. Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final. Aporte de pacientes o material de estudio.
III. Diana Belkis Gómez-Guerra. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final.
IV. Wagner González-Casanova. Aprobación de su versión final. Asesoría ética o administrativa.
V. Daimy Casanova-Moreno. Análisis e interpretación de datos. Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final.

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