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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Mosaicoplastia
Mosaicplasty
Dr. C. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo II
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: las lesiones de los cartílagos son frecuentes en la actualidad, sus principales síntomas y signos son el dolor y la limitación del movimiento articular. El tratamiento de esta afección es variado, de estas modalidades la mosaicoplastia es muy empleada por sus diferentes ventajas.
Objetivo: actualizar los conocimientos sobre el injerto osteocondral autólogo en la modalidad de mosaicoplastia.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en el mes de octubre de 2016, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 654 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cuatro libros.
Desarrollo: se describen los elementos necesarios para el diagnóstico clínico e imaginológico, en relación a estos últimos se hace énfasis en la imagen de resonancia magnética y la artroscopia. Se hace referencia a la clasificación de la sociedad internacional para la reparación de los cartílagos. Se describen las indicaciones quirúrgicas generales de las lesiones de cartílago y las específicas de la mosaicoplastia con sus principales ventajas y desventajas. Se plasman las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento y los resultados de un grupo de investigaciones.
Conclusiones: la mosaicoplastia es una variedad de injerto autólogo osteocondral empleada con buenos resultados en la actualidad, tiene ventajas, desventajas e indicaciones específicas.
DeCS: OSTEOCONDRITIS DISECANTE; TRASPLANTE ÓSEO; ARTROSCOPIA; ENFERMEDADES DE LOS CARTÍLAGOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
Background: cartilage lesions are common nowadays. Their main symptoms and signs are pain and limited joint range of motion. There are many ways to treat them. Mosaicplasty is very used because of its several advantages.
Objective: to update knowledge of autogenous osteochondral transplantation in mosaicplasty modality.
Methods: a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was conducted through the information locator EndNote in October 2016. From the information obtained, a bibliographic review was carried out with 654 articles. Among them, 52 citations were used and 47 of them from the last five years, including four books.
Development: fundamental elements for clinical and imaging diagnosis were described. With regard to the latter, it is emphasized on magnetic resonance imaging and arthroscopy. The international cartilage repair society classification system was pointed out. General surgical indications for cartilage lesions were described as well as specific ones for mosaicplasty and its main advantages and disadvantages. Complications were highlighted as well as the results of a group of researchers.
Conclusions: mosaicplasty is a modality of autogenous osteochondral transplantation with good results because of its many advantages and disadvantages and specific indications to do it.
DeCS: OSTEOCHONDRITIS DISSECANS; BONE TRANSPLANTATION; ARTHROSCOPY; CARTILAGE DISEASES; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de lesiones de los cartílagos de la rodilla es alta, según Curl WW, et al, citado por Bowers AL, et al, 1 de un total de 31 516 artroscopias el 63 % de los enfermos presentó lesiones del cartílago y de ellas el 41 % fueron grados III y un 19,2 % grado IV al aplicar la clasificación de Outerbridge RE. 2
Las lesiones tipo III y IV constituyen un gran reto para el personal médico, debido a la escasa capacidad del cartílago hialino para repararse, por otra parte estos estadios tienen en mayor o menor medida afección de la placa subcondral de la articulación. 3-5
Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, el número de pacientes con lesión osteocondral ha aumentado de manera visible en los últimos cinco años. La imagen de resonancia magnética IRM ofrece un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad en la detección de estas lesiones, así como la artroscopia, que además permite estadiar y establecer parámetros de tamaño y profundidad, además de la posibilidad de realizar el tratamiento por esta vía. 6-8
Las técnicas implicadas en el tratamiento quirúrgico de las lesiones de cartílago son múltiples, entre las que se encuentran: microfracturas, desbridamiento, injerto de condrocitos de varias generaciones y el injerto osteocondral en una de sus variedades conocida por mosaicoplastia. 9-11
El término mosaicoplastia fue descrito por Hangody L, et al, 12 en el año 2008, quien se refirió al autoinjerto en pequeños cilindros de tres a cinco milímetros de diámetro provenientes del mismo paciente. La principal ventaja de esta técnica sobre las otras, es que se restaura el cartílago hialino y existe unión hueso del propio enfermo. 13, 14
Debido a la importancia y actualidad del tema los autores se proponen como objetivo actualizar los conocimientos sobre el injerto osteocondral autólogo en la modalidad de mosaicoplastia.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó en el periodo de un mes (octubre del 2016) y se emplearon las siguientes palabras claves: mosaicplasty y autologous osteocondral transplantation, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 654 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cuatro libros.
Se consideraron estudios sobre injerto osteocondral autólogo en cuanto a indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas y técnicas quirúrgicas. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban el injerto osteocondral autólogo, que no sea de tipo mosaicoplastia y las lesiones de cartílago tipos I y II. Este estudio tiene un nivel de evidencia III recomendación B.
DESARROLLO
El diagnóstico de las lesiones de cartílago u osteocondrales es muy difícil ya que no existe síntoma, signo o prueba que tenga un 100 % de sensibilidad o especificidad. Los síntomas más referidos por los enfermos son: dolor, dificultad para la marcha, sinovitis de grado variable, limitación del rango de movimiento de la articulación y crepitación. Dentro de las maniobras o pruebas una de las más empleadas es la de compresión local en el sitio de lesión, donde se detecta dolor y sensación de chasquido. Otra de las pruebas empleadas es la descrita por Wilson que es útil en caso de sospecha de osteocondritis disecante OD. 15-17
Los estudios imaginológicos aportan los elementos necesarios para confirmar el método clínico, entre ellos se encuentran la radiografía simple en diferentes vistas como: anteroposterior, lateral, de escotadura y en 45 grados con apoyo. Sin embargo, la IRM es el estudio de elección de las lesiones osteocondrales, no solo para su diagnóstico, sino además para mostrar su extensión. 18-20
La observación por la vía artroscópica, no solo permite el diagnóstico de la lesión, sino además su clasificación, uno de los sistemas más empleados en la actualidad es el propuesto por la International Cartilage Repair Society (ICRS), el que divide las lesiones en cuatro grados, el primero se caracteriza por abrasiones y fisuras superficiales del cartílago, el segundo por afección menor a la mitad del grosor del cartílago articular, en el grado tres la afección del cartílago supera la mitad del grosor del cartílago, pero no llega hasta el hueso subcondral; ya en el grado cuatro existe exposición del hueso subcondral. 21, 22
La afección osteocondral no solo afecta la articulación de la rodilla, sino además la del tobillo y cadera, 23-25 en las que la mosaicoplastia también puede ser empleada. Sin embargo, el mayor reporte de este procedimiento es referido a la articulación de la rodilla. 26
Las principales ventajas de la mosaicoplastia son que: puede ser realizada por la vía artroscópica o mini invasiva, lo que permite a la vez el tratamiento ambulatorio de los enfermos; es realizado en un simple acto quirúrgico; reconstrucción total del hueso subcondral y cartílago hialino y ofrece muy buenos resultados de siete a 10 años de realizados. Por otra parte, las desventajas más reportadas son: morbilidad del sitio donante, disponibilidad limitada de la zona de donante o de extracción, incongruencia por el llenado con fibrocartílago y configuración geométrica de los cilindros. 27-29
El tratamiento quirúrgico en general en las lesiones de cartílago está justificado en pacientes con lesiones grados III y IV sintomáticas, con fallo del tratamiento conservador, presencia de cuerpos extraños y de OD inestable o sintomática con respuesta limitada o nula al tratamiento conservador. El objetivo del tratamiento quirúrgico es aliviar el dolor, la inflamación, eliminar el bloqueo de la articulación; además de estabilizar la superficie articular. 30-32
Las indicaciones específicas de la mosaicoplastia son las siguientes: paciente activo con afección osteocondral que presente sintomatología, lesión articular focal de los cóndilos femorales y la rótula, defectos en tamaño de 10 a 25 milímetros o de 15 a 250 milímetros cuadrados, pacientes por debajo de 50 años, tiene que existir estabilidad de los ligamentos; ausencia de cambios degenerativos, deformidad en varo, valgo y artrosis de la articulación patelofemoral, además de no presentar el enfermo artropatía reumática o inducida por cristales. Entre las indicaciones controversiales en la actualidad se encuentran: lesiones menores a 10 mm, lesiones mayores de 400 mm2 e historia de síndrome doloroso patelofemoral. 33-35
Las zonas más empleadas para la extracción del injerto son las laterales, mediales de los cóndilos femorales, así como la zona superior del surco intercondíleo (figura 1), ya que estas áreas son de poca presión ósea, por lo que es segura su extracción sin mayores consecuencias. Se prefieren las zonas lateral y medial, porque son las que causan menor incongruencia articular. A continuación, estos orificios se llenan de tejido cartilaginoso. 35,36
Una vez seleccionada la zona del injerto, se realizan incisiones de piel, que permitan un plano perpendicular a la extracción del injerto. El diámetro estándar de los cilindros a extraer varía de 4 a 10 milímetros. El extractor del injerto es impactado con un martillo a una profundidad de 13 a 15 milímetros, luego se realiza un movimiento de rotación, para cortar el injerto y extraerlo. Al extraer el injerto se debe inspeccionar la longitud, integridad y zona condral, para su colocación en la zona receptora (figura 1). 37-39
La zona de recepción del injerto debe ser preparada de manera adecuada mediante la resección de todo el tejido fibroso con cureta y rasuradores, para crear una superficie de pared perpendicular, que permita perforar y colocar los injertos cilíndricos. La combinación de injertos pequeños y grandes cubre una mayor área. Los cilindros deben ser gentil impactados y luego se debe comprobar la congruencia de la superficie articular. 40-42
Con relación al periodo posoperatorio, el apoyo del peso corporal está limitado hasta que exista consolidación hueso-hueso. Sin embargo, el rango de movimiento debe comenzar de manera temprana y el apoyo del peso corporal por lo general comienza de manera parcial de dos a seis semanas y completo después de la sexta semana. 35, 43, 44
Entre las complicaciones inmediatas más encontradas con este procedimiento quirúrgico se encuentran: hemartrosis dolorosa, infección y la enfermedad tromboembólica. Otras complicaciones están relacionadas con las que necesitan procedimientos de revisión como: fractura del cilindro, artrofibrosis, dolor patelofemoral, cavitación y formación de quiste subcondral. 35, 46, 47
Los resultados de la mosaicoplastia son satisfactorios, lo que se evidencia por los resultados de los estudios de Ronga M, 47 Cognault J, 48 Filardo G, 49 Ulstein S, 50 Hindle P, 22 Emre TY, 51 Kyrch AY 52 y sus colaboradores (tabla 1).
CONCLUSIONES
El injerto osteocondral es útil en pacientes con afecciones del cartílago articular grados III y IV. La mosaicoplastia es una variedad de injerto autólogo osteocondral empleada con buenos resultados en la actualidad, tiene ventajas, desventajas e indicaciones específicas.
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Recibido: 7 de noviembre de 2016
Aprobado: 21 de diciembre de 2016
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Titular. Investigador agregado del CITMA. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. aal.cmw@infomed.sld.cu
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