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ARTÍCULOS ORIGINALES
Caracterización clínica y epidemiológica de la esteatosis hepática en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad
Clinical and epidemiological description of hepatic steatosis in paediatric patients with overweight and obesity
Dr. José María Basain Valdés I; MSc. María del Carmen Valdés Alonso II; Dra. Sarais Tase Pelegrin I; MSc. Margarita Pérez Martínez I; Dra. Miriam Álvarez Viltres I; MSc. Ivis Mesa Martín. III
I Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Lambert. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.
II Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
III Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños ha aumentado en los últimos decenios. En ambas condiciones nutricionales se producen alteraciones estructurales y funcionales del hígado, motivo por el cual la esteatosis hepática en el sobrepeso y la obesidad aumentan cada vez entre las enfermedades crónicas del hígado en las edades pediátricas.
Objetivo: identificar la frecuencia de aparición de esteatosis hepática en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad, así como caracterizar la esteatosis hepática desde el punto de vista clínico y epidemiológico.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal en 19 pacientes con sobrepesos y obesos, en edades pediátricas, que cumplieron con los criterios de inclusión, del área que pertenece al Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Lambert, de enero de 2014 a enero de 2015. Las variables en estudio fueron: edad, sexo, tiempo de evolución, grado de obesidad y ecografía hepática. La información obtenida se procesó mediante programa estadístico Excel 2003 para Windows y estadística descriptiva para obtener distribuciones de frecuencias y por cientos. La asociación entre las variables categóricas se exploró con el test X2 y la probabilidad exacta de Fisher. En todas las pruebas estadísticas se consideró un nivel de significación de alfa = 0.05. Los resultados se expusieron en tablas.
Resultados: de los 19 pacientes estudiados, 12 presentaron ecografía hepática positiva, de los cuales el 100 % tenían más de 10 años de edad, así como cinco pacientes presentaban obesidad severa.
Conclusiones: la realización de ecografía hepática en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad permitió identificar la presencia de esteatosis hepática en estos pacientes, en los cuales, la edad, el sexo y el grado de la obesidad fueron relacionados con la ecografía hepática y no existió asociación entre la ecografía hepática con el tiempo de evolución de la obesidad.
DeCS: ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO; OBESIDAD; SOBREPESO; PEDIATRÍA; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.
ABSTRACT
Background: the prevalence of overweight and obesity in children has increased in last decades. In both nutritional conditions, structural and functional alterations of the liver occur. Therefore, hepatic steatosis in overweight and obesity rises each time among chronic diseases of the liver in paediatric age.
Objective: to identify the frequency of appearance of hepatic steatosis in paediatric patients with overweight and obesity, as well as to characterize hepatic steatosis from the epidemiological and clinical viewpoint.
Methods: a cross-sectional and descriptive study was conducted in 19 overweight and obese patients in paediatric age group, who met inclusion criteria, at Carlos Manuel Portuondo Lambert clinic, from January 2014 to January 2015. The variables of the study were age, sex, obesity degree, and hepatic scan. The information obtained was processed through statistical program Excel 2003 for Windows and descriptive statistic to acquire distribution of frequency and percentage. The association between variables from categories was explored with test X2 and the exact probability of Fisher. In all statistical tests an alpha signification level= 0.05. The results were shown in tables.
Results: from the 19 studied patients, 12 presented positive hepatic scan, from which 100 % was over 10 years of age. Furthermore, five patients presented severe obesity.
Conclusions: carrying out hepatic scan in paediatric patients with overweight and obesity allowed identifying the presence of hepatic steatosis in these patients. Age, sex, and level of obesity were related to heaptic scan and there was no association between hepatic scan and evolution time of obesity.
DeCS: NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE; OBESITY; OVERWEIGHT; PEDIATRICS; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
INTRODUCCIÓN
En el mundo ha mejorado la disponibilidad y accesibilidad a los alimentos, lo que significa que las personas con igual o menor trabajo obtienen igual o mayor disponibilidad de alimentos. Ya sea por cambios en los hábitos, costumbres y por los adelantos tecnológicos, cada vez se adopta un sistema de vida más sedentario. Ambos factores llevan a un desequilibrio calórico (mayor ingesta y menor gasto) donde aumentan los depósitos de grasa en el organismo. 1 Con todo, es sorprendente la verdadera epidemia de obesidad que se produce en las tres últimas décadas en muchos países, donde se conoce que el organismo humano y de los animales durante su evolución han logrado desarrollar mecanismos precisos de control central de las necesidades calóricas y de consumo que le permitían mantener los depósitos grasos de manera estables. 2
La adiposidad infantil o el índice de masa corporal incrementado, tan temprano como a las dos semanas de edad, 3 y en los primeros 24 meses de vida, 4, 5 están asociados con un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso durante la edad preescolar. Los niños que son obesos a los nueve o veinticuatro meses, tienen tres veces más probabilidad de mantener este sobrepeso a la edad de cuatro años, en comparación con niños no obesos durante los dos primeros años de vida. En contraste, niños con un peso normal a los nueve meses de vida, permanecen con un peso normal hasta los dos años y tienen mayor probabilidad de mantenerse con peso normal (84, 8 %) que de desarrollar sobrepeso (8, 9 %), u obesidad (6, 3 %) a los cuatro años de vida. 4 El estado ponderal del lactante predice el peso del niño más tarde y los cambios en el índice de masa corporal durante años preescolares se correlacionan con el sobrepeso en adultos. Por tanto, el desarrollo ponderal en la infancia es un momento crítico y de gran potencial para la prevención. 6
Varios mecanismos fisiopatológicos parecen estar implicados en su patogénesis. Por un lado, la hiperinsulinemia asociada con la resistencia a la insulina, secundaria sobre todo a adiposidad central. Por otro, el estrés oxidativo, debido a la acumulación excesiva de grasa a nivel hepático, de triglicéridos, que produce la liberación de adipocitocinas proinflamatorias que, a nivel del hepatocito causan apoptosis y necrosis por activación de la cascada inflamatoria, del factor de necrosis tumoral alfa. 7, 8
El aumento y acumulación de triglicéridos en los hepatocitos es requisito indispensable para el desarrollo de esteatosis hepática. 9 Estos triglicéridos acumulados provienen de tres fuentes: remanentes de VLDL y de quilomicrones, lipogénesis hepática y ácidos grasos sanguíneos; estas tres fuentes se incrementan en la resistencia a la insulina que ocurre en el paciente obeso, donde da lugar a una mayor producción de VLDL del tipo VLDL1, más cargada de triglicéridos. A pesar de la mayor producción de VLDL hepática, ante una mayor cantidad de triglicéridos, siempre se acumula grasa a nivel hepático y este fenómeno que acurre en forma crónica lleva a la aparición del hígado graso no alcohólico. 10 Cuando se metabolizan los triglicéridos en el tejido adiposo, se libera ácidos grasos hacia la circulación y estos son captados y acumulados por los hepatocitos, por lo tanto, se produce un desbalance entre la captación, la síntesis, la salida y la oxidación de los ácidos grasos libres. 9
En la obesidad y el sobrepeso hay cambios estructurales y funcionales del hígado. El hígado graso, es una enfermedad caracterizada por acumulación excesiva de grasa en forma de triglicéridos (esteatosis) a nivel de los hepatocitos (>5 %), sin consumo de cantidades excesivas de alcohol: hígado graso no alcohólico. Cuando existe además inflamación hepática con inflamación lobulillar y grados variables de fibrosis, se denomina esteatohepatitis no alcohólica, la cual puede progresar a cirrosis y en algunas ocasiones a carcinoma hepatocelular. 9
El mecanismo subyacente del desarrollo de esteatosis y su progresión a esteatohepatitis, no se ha entendido bien, es posible que dependa de la presencia de muchos factores en el contexto de una predisposición genética. Así se planteó la hipótesis de dos golpes; el primer golpe induce a la acumulación de grasa en el hígado y el segundo (daño oxidativo) evoluciona a hepatitis no alcohólica; sin embargo, esta teoría ha sido modificada, al sugerirse que los mecanismos que producen progresión también ocasionan esteatosis. El estrés oxidativo, las citoquinas y la flora intestinal producen esteatosis, necroinflamación y fibrosis. Los ácidos grasos libres inician la apoptosis en el hepatocito, y el estrés endoplásmico lleva a esteatosis, estrés oxidativo y apoptosis; es decir, existen varios primeros golpes que resultan en esteatosis y daño hepatocelular en los individuos susceptibles. De igual modo, la esteatosis debe considerarse como respuesta temprana, adaptativa al estrés y no como el primer golpe en la progresión de la enfermedad. 11
El espectro morfológico, la severidad y extensión de cada uno de los criterios a evaluar varían caso a caso. En fases tempranas las alteraciones se concentran en la región centrolobulillar, según progrese se extiende por el acino, destruye la arquitectura normal hasta llegar a la cirrosis. Los principales hallazgos están dados por esteatosis, inflamación, lesión hepatocelular y fibrosis. 12
En las edades pediátricas, la histología del hígado graso no alcohólico a diferencia del adulto, tiene un mayor grado de esteatosis, inflamación y fibrosis portal, y un menor grado de balonización de los hepatocitos y de cirrosis. 13, 14 El cuadro clínico suele ser en un inicio asintomático, puede haber signos y síntomas asociados, como dolor o molestia del cuadrante superior derecho, obesidad, hepatomegalia, acantosis nigricans y comorbilidades como diabetes, colelitiasis, síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión e hiperlipidemia. 14 En adolescentes hay elevación de ciertas enzimas hepáticas, además de hipertrigliceridemia, sin una sintomatología específica, a los cuales se les diagnostica la enfermedad por cribado o mediante la realización de una eventual ecografía abdominal; sin embargo, resulta poco frecuente la detección de hepatomegalia a la exploración, en tanto que el exceso de grasa a nivel central y perivisceral dificulta su apreciación. 9
Para diagnosticar el hígado graso no alcohólico se debe excluir otras causas e indagar en el historial, ya que se ha demostrado mayor incidencia en familias. 15
En la obesidad se produce insulinorresistencia, esta hace que se incremente el flujo de ácidos grasos libres al hígado y la subsiguiente síntesis de triglicéridos y de lipoproteínas de muy baja densidad. La lipasa de lipoproteína endotelial, degrada los triglicéridos de las lipoproteínas de muy baja densidad y de los quilomicrones, con formación de partículas remanentes. En la obesidad disminuye la actividad de esta lipasa y el aclaramiento plasmático de estas lipoproteínas. Por tanto, la hipertrigliceridemia se debe a una síntesis excesiva hepática de lipoproteínas de muy baja densidad y a una disminución de su catabolismo, un fenómeno agravado por la ingestión de grasa. Otra característica de la dislipidemia es la disminución de los niveles de lipoproteínas de alta densidad, otro factor que contribuye al desarrollo de aterosclerosis en estos pacientes. 16
El programa materno infantil tiene entre los problemas priorizados, a las enfermedades no trasmisibles y una de los padecimientos más frecuentes en Pediatría es la obesidad. En la consulta de Pediatría del área de salud correspondiente al Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo, se atienden niños y adolescentes obesos con o sin comorbilidades asociadas. A este diagnóstico se llega después de una exhaustiva evaluación en la que se incluyen interrogatorio, examen físico y la realización de distintos exámenes complementarios de pesquisaje de las comorbilidades.
El objetivo del trabajo fue identificar la frecuencia de aparición de la esteatosis hepática, así como caracterizar la misma desde el punto de vista clínico y epidemiológico en los pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por 19 pacientes sobrepesos y obesos de ambos sexos, en las edades comprendidas entre uno y 18 años, atendidos en los consultorios médicos correspondientes al Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Lambert, en el período de enero del 2014 a enero del 2015. Fueron excluidos del estudio los pacientes con otras enfermedades que causan hígado graso no alcohólico. Las variables en estudio fueron: edad, sexo, tiempo de evolución, grado de obesidad y ecografía hepática.
De las historias clínicas de los pacientes se obtuvo los siguientes datos: edad y sexo. Se determinó el peso y la talla en los pacientes estudiados, a partir de los cuales se determinó el estado nutricional mediante la determinación del índice de masa corporal, según las curvas nacionales de índice de masa corporal. El grado de obesidad se obtuvo mediante el porcentaje del índice de masa corporal (IMC), el cual se calculó mediante la siguiente fórmula: (IMC del paciente x 100) / IMC del 50 percentil). El índice de masa corporal del paciente se obtuvo mediante la siguiente fórmula: peso del paciente en kilogramos/ talla del paciente en metros cuadrados. El tiempo de evolución se determinó mediante el interrogatorio al paciente y se consideró el tiempo transcurrido (en años) desde el diagnóstico de obesidad, hasta el momento en que se realizó la investigación. A todos los pacientes que cumplieron con los requisitos establecidos se les realizó ecografía hepática.
Los resultados fueron incluidos en una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel 2003. Las variables cualitativas y las variables cuantitativas llevadas a escala ordinal se describieron las estadísticas mediante frecuencias absolutas y relativas. La asociación entre las variables categóricas se exploró con el test X2 y la probabilidad exacta de Fisher. En todas las pruebas estadísticas se consideró un nivel de significación de alfa = 0, 05. Desde el punto de vista bioético se solicitó el consentimiento informado a todos los padres y tutores.
RESULTADOS
En el comportamiento de la ecografía hepática según edad y sexo en pacientes sobrepesos y obesos, se pudo señalar que del 63, 16 % de positividad que mostró la ecografía hepática, el 36, 84 % correspondió al sexo femenino y el 26, 32 % al sexo masculino, donde existió asociación entre la ecografía hepática con la edad y el sexo(X2=8, 345; p=0, 0394) (tabla 1).
Al analizar el comportamiento de la ecografía hepática según grado de obesidad, se observó que existen valores significativos en la ecografía hepática (p=0, 0201) en los pacientes que presentaron obesidad severa (tabla 2).
Según el tiempo de evolución de la obesidad y el sexo de los pacientes obesos, se encontró que no existieron diferencias significativas (p=0, 8906). El sexo femenino mostró el mayor porcentaje de ecografía positiva con un 36, 84 %; mientras que los que presentaron un tiempo de evolución de la enfermedad mayor o igual a cinco años mostraron un 31, 58 % de positividad (tabla 3).
DISCUSIÓN
En la actualidad Pérez Samper LA, et al, 17 plantea que la prevalencia de obesidad aumenta de forma alarmante en todo el mundo, y en todas las edades, sin embargo, no se encuentra dentro de los principales motivos de consulta en la edad pediátrica. Las complicaciones aparecen cada vez en edades más tempranas, y son visibles en niños y adolescentes, entre las que se encuentran la esteatosis hepática. 18
La forma más común de enfermedad hepática en niños, niñas y adolescentes la constituye el hígado graso no alcohólico. El diagnóstico del mismo se sospecha ante una elevación de las aminotransferasas séricas, de conjunto con la presencia de imágenes ecográficas de grasa hepática, dadas por un aumento de la ecogenicidad del hígado. Las niñas y niños obesos son más propensos a padecer de hígado graso no alcohólico que los niños con peso normal, 19 lo que se explica debido al hiperinsulinismo que existe en los pacientes obesos, secundario a la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. La función de la insulina es inhibir el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, aumenta la síntesis intrahepática de ácidos grasos libres y de triglicéridos e inhibe la beta oxidación de los ácidos grasos libres en los hepatocitos. Durante el hiperinsulinismo, la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, disminuyen la sensibilidad tisular a la insulina; esta resistencia a la acción de la insulina es el factor más reproducible en el desarrollo de esteatosis hepática. 9
El mayor número de complicaciones de la obesidad en edades pediátricas, aparecen a medida que se incrementa la edad, pues a la insulinorresistencia propia de la obesidad se le adiciona lo que ocurre de manera fisiológica durante la pubertad, 20 ya que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son el eje central del desarrollo posterior de estados de intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. El depósito de grasa en el espacio visceral abdominal y en el espacio miocelular y no la obesidad, es el principal factor independiente de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 21
Se ha confirmado que las posibilidades de ser adultos obesos, se incrementan de acuerdo al grado de sobrepeso y a la edad de inicio durante la adolescencia. Un estudio realizado por Ferrer Arrocha M, et al, 22 mostró que más de la mitad de los niños obesos mayores de 13 años de edad tenían un índice de masa corporal mayor de 30 a los 35 años. Muchos factores se relacionan con la estabilidad del índice de masa corporal, como los bajos niveles de actividad física, el alto consumo de azúcares y grasas, las malas condiciones socioeconómicas y los antecedentes familiares de obesidad.
En un estudio sobre pacientes con hígado graso no alcohólico realizado por Prieto Ortiz JE, et al, 23 encuentran que la distribución por género se comporta de manera similar a lo encontrado en la literatura por Chalasani N, et al, 24 y Williams CD, et al, 25 donde es más frecuente el diagnóstico en el sexo femenino (52, 3 %) que en el masculino (47, 7 %).
En un estudio de esteatosis hepática como factor asociado a la presencia de riesgo metabólico en escolares y adolescentes obesos, realizado por Castro Mendoza AL, et al, 26 encuentran que el 81, 8 % de los pacientes presentaron esteatosis hepática.
Los resultados aluden que el sexo y la edad son variables que predicen la obesidad en mujeres, por lo que se infiere que los hombres pueden presentar menor probabilidad de padecer enfermedades crónico-degenerativas. 27 Esto coincide con los resultados mostrados en la investigación.
En la población adulta la ecografía hepática tiene una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 93 % para detectar la presencia de hígado graso no alcohólico; sin embargo, la exactitud de esta prueba no ha sido establecida en niños y niñas. No obstante, este medio diagnóstico no invasivo resulta de gran utilidad en comparación con la agresividad que constituye la biopsia hepática en edades pediátricas. 19
En una investigación realizada por Prieto Ortiz JE, et al, 23 en Colombia en el año 2006, del 30 al 50 % de los niños obesos presentaron resultados de ultrasonido con signos de esteatosis y se ha señalado que la obesidad de mayor severidad constituye un riesgo. 23
Bejarano Forqueras HA, et al, 28 encuentran que el 28 % con sobrepeso de los cuales el 50 % tenían hígado graso según ecografía; y 71 % con obesidad de los cuales 65 % tenían hígado graso según ecografía.
En un estudio por Castro Mendoza AL, et al, 26 en el norte de Japón con 810 escolares obesos, encuentra que la prevalencia de esteatosis hepática diagnosticada por ecografía es del 2, 6 %; según Ceballos Juárez, et al, 27 y Bejarano Forqueras HA, et al, 28 oscila entre el 22 y el 52 % en niños y adolescentes obesos y, según Piñeiro Lamas R, et al, 29 y Medina Alí F, et al, 30 entre el 12 y el 80 %.
En el estudio se obtuvieron valores significativos, en la positividad de la ecografía hepática se obtuvo mayor positividad a mayor grado de obesidad.
En las investigaciones realizadas por Ceballos Juárez CL, et al, 27 Piñeiro Lamas R, et al, 29 y Medina Alí F, et al, 30 no existe correlación entre el tiempo de evolución de la obesidad y la presencia de esta complicación. En el estudio se encontró que no existen diferencias significativas entre el tiempo de evolución de la obesidad y el sexo de los pacientes.
CONCLUSIONES
La realización de ecografía hepática a los pacientes con sobrepeso y obesos estudiados, permitió detectar esteatosis hepática en el 63, 16 % de dichos pacientes, en los cuales, la edad, el sexo y el grado de la obesidad fueron relacionados con la ecografía hepática y no existió asociación entre la ecografía hepática con el tiempo de evolución de la obesidad.
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Recibido: 27 de febrero de 2016
Aprobado: 30 de mayo de 2016
Dr. José María Basain Valdés. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Profesor Instructor. Policlínico Universitario "Carlos Manuel Portuondo Lambert". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
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